2017年6月25日 星期日

病危時要安寧還是要治療 - 家屬困難的決定


作者:吳文傑
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臨床上碰到病危的時候,我與家屬常常就要面臨困難抉擇的時刻,要進加護病房還是安寧病房?

醫師的理性判斷很直接

第一:看病人本人之前有無填過拒絕急救同意書,因為本人意願最重要

第二:要看目前造成生命危急的疾病會不會好,醫不好的,例如癌症末期,心臟衰竭,末期呼吸衰竭等,會好的例如敗血症,急性呼吸或腎衰竭等等。

第三考慮家屬的意願以及支持系統,畢竟最後病人無論生或死,這樣的結果家屬是否能夠坦然接受,因為病患的離開,若讓家屬仍有悔恨遺憾,是很兩難的。

若病患救回來了,家屬就要背負後續照顧的重擔,也是要考量的。都是病患以及家人在承受,醫師的角色,我是扮演告知可能的結局以及輔導病患以及家屬的心裡,當然還有醫療行為。

臨床上印象很深的三位病患:

第一位我從未見過面更稱不上是我的病人

只是在一次上班搭電梯的時候,遇到一位前往慢性呼吸照顧病房的家屬,大約60歲的先生,他在電梯裡看了我很久,我想他應該認得出我是工作的醫師,出電梯門時,我體貌地跟他點頭致意,他開始跟我說的第一句話,讓我很驚訝,他說如果知道他爸爸救回來後,要做氣切躺在呼吸病房一直照顧,他當時就不會救了,他一直抱怨當時的醫師沒跟他說會有這樣的結局,他說,長期照顧,家人很累,覺得爸爸也沒生活品質。

我說,辛苦您了!當時的決定一定是最好的決定,雖然現在很後悔,但當時一定很希望爸爸活下去,因為你還沒學會如何放手,現在你會了,那一天爸爸要離去的時候,你與你爸爸會更圓滿的地做人生的句點的。

第二位是我百歲病患中的一位老媽媽

跟這位老媽媽的結緣是門診中,她來看脹氣,排便不順,後來在住院中診斷出大腸癌,因為造成大腸阻塞,我就為她做了大腸鏡姑息性癌症切除術,改善了症狀,他也多活了好幾年,記得當年為她手術時,他已經一百歲了!這幾年因為兒女媳婦都很孝順,所以把媽媽照顧得相當好,直到兩個多月前,他家人跟我聯絡,說媽媽有狀況,後來診斷有嚴重脫水引起急性腎衰竭,又有感染症,意識也不清楚了.後來我趕緊請他住院。

然而家人因為考慮到高齡,所以也去找了安寧科的醫師,當然,那裡當然是請她去安寧病房做最後善終。其實當下我也同意這樣的決定,因為她已經一百多歲了,本身又有大腸癌,心臟衰竭,再加上這次嚴重的病況,我也同意是可以放手的情形。

然而,最後,他們還是讓她住進我的內科病房而非安寧,我當時跟他們談了很久,才決定了後面治療的目標。也就是盡力救救看,但不電擊,不插管。如果真的走向不可逆的病況時,就作安寧共同照顧的服務,讓老媽媽可以圓滿。

在經過了一個月的治療,老媽媽醒了,腎好了,雖因褥瘡感染能需住院,但是因為子女的決定,老媽媽仍繼續陪伴著子女,因為她是家裡的寶,兒女最牽掛的人。

你會問,在病危時,我怎麼知道結局會如何?說真的我是醫師,但不是神仙,不能預測老媽媽的生死,但是我會盡全力讓老媽媽以及家屬的生命圓滿,無論他們要努力下去還是放手安寧。

第三位也是我照顧很久的病人

老爺爺主要是在醫學中心被診斷為胃基質瘤,因為快要10公分的大小貼著心臟旁的橫膈膜,所以沒有接受開刀,而是吃標靶藥物治療。與我結緣是因為這個胃腫瘤大出血,直接送來我的醫院急診,後來經由我作胃鏡止血後,病況才穩定下來。

當時其實也有提到病危以及需不需要放棄急救的問題。還好那一次,他順利出院了。然而後來一年多的時間,腫瘤陸續出血,狀況好好壞壞,也曾住入加護病房,然而找了外科以及腫瘤科醫師,也都建議以標靶藥物治療為主,然而腫瘤治療效果不佳,所以都是出院沒一兩個月就住院了。

老先生也變得相當消瘦,兒女都很孝順,因為老先生堅強的求生意志,我也一直努力治療控制他出血的情況,從多次胃鏡止血到放術科血管栓塞治療,爺爺經歷過許多治療的挑戰。

然而,最後一次住院,他相當虛弱了,太太以及兒女也都做好安寧的準備,這次我沒有開口問老爺爺要不要再拚看看,因為我知道,沒有人真正不怕死,沒有人不想活下去。然而對自己說不要急救的決定是相當困難的,尤其自己已經快走到那一刻。爺爺呼吸很薄弱,我握著他的手致意後,就離去了。

後來他就平靜地走了,遠在美國的兒子也陪伴身旁,兩位女兒和太太也陪伴著他。我知道這個時刻,大家都已經準備好了,我也放心了。他走了,與他們家一些奮鬥溝通的回憶,仍深深留在我的腦海。他的笑容依舊燦爛。

老實講,我從當主治醫師後,會避開病患斷氣的那一刻,或大家哭泣離別的時刻,因為我對病患的感情與用心也不亞於家屬,然而我不希望在家屬面前流眼淚,因為我這輩子要送的人很多,我無法承擔每次難過的情緒,所以會刻意抽離當下。

這也許就是我還不夠專業的地方。還記得當住院醫師第一年,照顧一位胸腔科的奶奶,從入院,病情解釋到過世,主治醫師沒見過家人,都是我一手包辦,然而用情至深,最後奶奶過世時,我躲在醫師室哭的比家人還難過,停不下來。所以現在我會刻意抽離。請原諒