2020年5月31日 星期日

胃食道逆流與癌症最近的距離:巴瑞特食道病變


【最新消息】
20206月起,
用以治療巴瑞特食道的熱射頻燒灼術,
若符合健保相關規範(詳見內文),
其手術費用、電燒導管費用,均可申請給付。
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(圖片來源/網路)

 「胃食道逆流真的是小病小症嗎?!」
 「長期有在追蹤,有癌前病變也不用怕?!」
 「巴瑞特食道變食道癌的機率很低啦?!」
 以上是我在門診經常被問到、需要花時間解釋的患者疑問。尤其這個月遇到的一位個案,更是讓我對最後一個問題,有非常深刻的體會。
 
案例一
 這位病人是從高雄來的。他原本是在當地醫學中心治療胃食道逆流,包括定期做胃鏡、拿藥,由於病情時好時壞,過去就曾北上員林找我,諮詢第二意見。後來,他雖肯定我的治療成果,無奈路途遙遠,就採高雄、員林兩地醫院腸胃科共同照顧的模式。
 五月中,他來到我的門診時眉頭深鎖,告訴我「吳醫師,這次不太好了,我上周才剛出院。」我心裡一驚,心想,該不會是得癌了吧,是大腸癌,還是胃癌。
 「月初在高雄接受定期胃鏡時,發現食道靠近賁門的地方長了食道癌。」我看了他帶來的報告,是食道腺癌。食道腺癌最常見的原因之一,就是長期胃食道逆流造成巴瑞特食道病變後的結果。
 我調出他半年前在高雄醫學中心做的胃鏡。對照癌症的位置後發現,當初只有薄薄一層表皮與其他地方顏色不同、也沒有發炎跡象,合理判斷是巴瑞特食道。只是短短不到一年時間,卻產生潰爛,演變為食道腺癌。
 該醫院請他接受外科手術,但病人不想要。後來,我為他轉介至高雄當地微創手術專家那做評估,並希望他後續治療一切平安順利。
 


◤什麼是巴瑞特食道病變?◢
 根據看診經驗統計,大概有九成民眾沒聽過「巴瑞特食道病變(Barrett's esophagus)」,這是食道長期受胃酸刺激、反覆發炎,黏膜上皮細胞出現病變的症狀。

巴瑞特食道病變的罹癌風險高出40倍!
 根據統計資料顯示,有巴瑞特食道病變罹患食道癌的風險,平均比一般人高出40倍以上。巴瑞特食道病變是一種不可逆、無法自癒的癌前病變。若沒有及時治療,之後很可能會演變成食道腺癌。
 順帶一提,罹患胃食道逆流五年以上、年齡大於50歲、蘋果型肥胖或身高體重指數(BMI值)大於27、男性(罹病率為女性的兩倍)、有吸菸或喝酒習慣、直系血親中有巴瑞特食道病變等,都是食道線癌的高危險族群。

有癌前病變就100%會得癌症?!
 癌前病變不是癌症,而是正常細胞轉變為癌細胞的過度期。癌前病變跟癌症間並非一步之遙,若及時處置,不一定會發展成癌症。由於此階段大部分變化,對人體幾乎無害且無感,故相對容易被忽略,錯過黃金治療期。
 消化道常見的癌前病變包括巴瑞特食道(食道癌)、肝硬化(肝癌)、腺瘤性瘜肉(腸癌)、粘膜白斑(口腔癌)。

胃食道逆流患者4%會有巴瑞特食道!
 巴瑞特食道病變是長時間胃酸逆流至食道、侵蝕食道黏膜後產生的併發症,故胃食道逆流患者是此病變的主要危險群,約有4%病人會產生巴瑞特食道病變,這也是我把巴瑞特食道列入胃食道逆流致癌4部曲的第3階段的原因。
 值得一提的是,巴瑞特食道病變以前在西方比較常見,近年來則因為國人胃食道逆流罹病率上升(每4人就以1人), 巴瑞特食道病變盛行率也跟著提高。


◤如何檢查有沒有巴瑞特食道病變?◢
 巴瑞特食道病變的症狀有時候跟胃食道逆流很類似,只是程度相對嚴重,所以需要以內視鏡(胃鏡)檢查,並透過切片來診斷。胃鏡是指內視鏡進入人體管道後,透過螢幕進行觀察或醫療處置(如切片)的醫療儀器,包括:

傳統胃鏡
 傳統胃鏡由口腔探入後,通過食道,到達胃部,進行檢查或過程中切片等醫療處置。由於管徑較粗,為避免過程中的不適感,亦可以選擇全身麻醉的無痛胃鏡。

經鼻胃鏡
 經鼻胃鏡管徑約只有傳統胃鏡的一半,加上能避開口腔作嘔敏感區域、降低檢查時的喉頭異物感,大幅減緩過程中的不適。若檢查時遇到病兆,也可以直接做切片。

膠囊胃鏡(僅能觀察)
 透過直徑僅0.1公分的細線,連接膠囊鏡頭,在病人吞入膠囊鏡頭後,由醫生以磁控把手控制鏡頭位置。檢查過程幾乎無感,是真正的無痛胃鏡,病人可清醒與醫師溝通。
※了解更多,請參考:https://reurl.cc/WdbMaD
(圖片來源/網路)

目前彰化員生醫院胃食道逆流中心有世界首屈一指的3D內視鏡顯像系統,運用在胃鏡檢查上,不僅能更有效發現病兆,進行及時處置或微創手術時,也由於病兆位置分明、距離感容易判斷,切除時更加精準。※了解更多,請參考:https://reurl.cc/L32ZYe


案例二
 曾經遇過一位50多歲的男性病人,就診時主訴喉頭有異物感、口臭,常常覺得嘴巴苦苦的,而且持續一段時間了。但他說自己生意做很大、兩岸三地到處飛,實在沒時間掛號、排隊、看醫生,於是就上網爬文找資料,自行診斷「應該是」胃食道逆流,就去藥房買成藥吃,症狀或多或少有改善。
 只是從來沒想過要看醫生的他,為什麼會突然來找我呢?原來,是近一個月,本來吃的藥突然失效,半夜常因胸悶胸痛而失眠,精神狀態跟著受影響。來找我,是聽說我可以「終結胃食道逆流」。不過,更主要的原因是擔心自己「該不會是食道癌吧?」
  透過胃鏡檢查,我發現這位病人有嚴重的逆流性食道炎,而且有長達3公分的巴瑞特食道病變。當我告訴他,巴瑞特食道是食道癌的癌前病變時,他嚇得不知所措,瞬間眼眶紅。
 可能真的嚇到了,他不僅乖乖配合藥物治療、定期追蹤,也根據我的建議,一一修正不良習慣,兩、三個月症狀就改善不少。後來,為了一勞永逸,他接受兩次食道熱射頻燒灼術,術後搭配藥物治療與飲食控制,一年之內,就成功擺脫胃食道逆流與巴瑞特食道病變的困擾。


◤巴瑞特食道病變的個關鍵提問◢
 在被告知有巴瑞特食道病變時,一定要問兩個問題。從這兩個問題的嚴重度,可以判斷癌化風險之高低。

癌化可能性:「有無細胞分化不良?」
 根據癌化風險高低,會將巴瑞特食道病變分成細胞無分化不良、細胞低度分化不良、細胞高度分化不良。其中,「細胞高度分化不良」每年約有7%機率會演變成食道腺癌。

病兆嚴重度:「病變範圍(長度)有多大?」
 一般認為超過3公分以上的病兆,就算很嚴重了。長病兆後續變成食道線癌與細胞高度分化不良的機會是短病兆(3公分以下)的7倍之多,因此才會建議長病兆患者務必及早治療,避免病況惡化。


◤吃藥控制好,還是做手術保險?◢
 很多巴瑞特食道病變病人會因為「醫生建議吃藥治療,再加做每年胃鏡追蹤就好」而感到擔心,強烈懷疑不開刀根除是否妥當。在巴瑞特食道病變的治療上,可以分為:個人習慣調整、藥物治療、侵入性(手術)治療。

無分化不良:藥物治療+定期胃鏡追蹤
 在無分化不良且短病兆階段,以藥物治療搭配每一至三年進行胃鏡追蹤,是完全沒有疑慮的。不過,吃藥只能預防惡化,已產生的病變不會消失。

有分化不良:優先考慮手術治療
 高度分化不良建議進行手術治療(食道熱射頻燒灼術)。低度分化不良透過藥物、定期追蹤,通常就能有效控制,但若不想承受任何癌化風險,亦可進一步評估手術治療。


◤與食道癌劃清界線:熱射頻燒灼術◢
 巴瑞特食道病變的侵入性治療以熱射頻燒灼術(RFA)患者接受度較高,此手術成功率高(僅1在恢復正常表皮後還會殘留病變細胞)、安全性高、併發症低,且手術時間與修復時間皆短。
 熱射頻燒灼術就像胃腸道的醫美手術,以有麻醉的無痛胃鏡施行,利用電燒導管把淺層食道病變的細胞燒灼掉,並將燒灼後的壞死病變上皮刮除,讓食道表皮黏膜重新生長。熱射頻燒灼術


【最新消息】

 經醫學會向健保局爭取下,20206月份起,只要符合健保規定,不僅給付熱射頻燒灼術的手術費用,連原本需要自費的電燒導管都能給付,替患者省下原本自費手術動輒714萬元的費用。

 依健保規定需要事先審查,且條件合格才可以使用。適合的患者條件包括:

  1. 扁平的早期食道鱗狀上皮癌。
  2. 巴瑞特食道合併分化不良。
  3. 巴瑞特食道病變長度大於三公分。

若要半年內再次使用,必須事前審查,確定病兆仍嚴重且符合規定條件之標準才行。

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 「巴瑞特食道病變真的很少變成癌症嗎?」這題答案是肯定的。但癌變的機會很低,不代表絕對等於零。都是一年的時間,結局卻大不同,案例一是百分之百得到了,案例二因為及早發現,一年後成功擺脫病症。因此醫師與病人都不應該掉以輕心。
 及早發現,才能及早治療。所以平日就要提高警覺,尤其是文中提及的症狀或高危險群,更須特別留意,以免因一時不察,錯過黃金治療時機。


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2020年5月1日 星期五

「打嗝100次就會死」? 打嗝打不停,小心潛藏致命危機

卡通《櫻桃小丸子》某一集,敘述小丸子爺爺友藏因為一直打嗝備感恐懼,
因為他聽過「如果打到100下就會死掉」的都市傳說。
(圖片來源/網路)




  「打嗝100次就會死」說法是誇張了點。不過,要是打嗝打不停千萬不能大意,這可能是身體發出的警訊,你的身體恐怕潛藏致命疾病。

案例一

  某天一位年輕男性朋友打電話給我,他說他這幾天一直打嗝,好了一陣子,一不小心誘發,又一直打嗝,實在很困惱。電話裡我問了他其他生理狀況,他既沒有吃不下、想吐的問題,也沒失眠的問題。
  我先提供幾個非藥物治療的方式給他參考,告訴他如果止不住,打嗝反覆發作,還是得來醫院一趟,我會幫他安排抽血跟胃鏡檢查。後來,他是用食指壓舌根催吐的方法,不到一分鐘打嗝就止住了。

案例二

  多年前,我遇過一位中年男性病患,他曾經因胃食道逆流就診,治療後狀況得到控制。有天,他突然跑來門診,說打嗝持續一周之久,去診所看兩次都沒改善,連睡覺都會被影響。於是,我幫他安排隔天做胃鏡和腹部超音波檢查,並開止嗝藥讓他回家吃,緩解不適。
  沒想到半夜我就接到醫院急診室通知,說這位病患因吐血急診,而且有腎臟衰竭尿毒情形,需要洗腎。我趕緊趕去幫他做了緊急胃鏡,才知道他吐血原因是頻繁打嗝引發嚴重的胃食道逆流,導致食道潰瘍出血,由於患者本身腎功能不佳,凝血特差,所以才會血流不止。
  我先用胃鏡幫他止血,腎臟科也為他安排住院緊急洗腎,後來順利出院了。根據腎臟科醫師調查發現,病人他很可能是服用來路不明的藥物或健康食品,導致腎臟急性衰竭引發尿毒。

▍為什麼人會打嗝?

  打嗝可以適度紓解胃部壓力,是一種不自主的反射動作,也是身體的自我保護機制。其成因相當複雜,目前多半推測是橫膈膜神經與迷走神經受中樞神經影響而造成。
  至於,打嗝有聲音是由於橫膈膜收縮時,胃內氣體(或食物)受擠壓而往上衝,為避免氣體(或食物)不小心跑到氣管,進到肺部,聲帶會自然閉合。打嗝時,感到呼吸不順,也是這個緣故。

▍打嗝與胃食道逆流的關係

  打嗝,讓賁門處於開啟狀態。一般人最能感受到賁門的開啟,除了吞嚥,就是打嗝。只是打嗝次數過於頻繁,導致賁門常處開啟狀態,還是會導致胃食道逆流發生或加重症狀。不過,若本身賁門的緊閉度、肌力、功能都正常,只要停止打嗝,症狀就會跟著消失。

▍打嗝是身體發出的警訊

│胃疾或脹氣│

  打嗝最常是胃疾引起,且多和胃脹有關,這是因為橫膈膜下方的胃脹大,易壓迫並刺激到橫膈膜神經。胃脹原因很多,像吃太多、吃太快、飲用產氣或碳酸飲料,吃飯配話等,都可能讓打嗝發生。

│飲酒│

  不知道大家有沒有印象,影視節目裡扮演酒醉的人常有兩頰通紅、連續性打嗝等兩個主要特徵,現實生活中亦是如此。一方面是酒精飲品常含有大量氣體(如啤酒),另一方面是酒精會對神經造成刺激。

│心因性因素或壓力│

  根據研究指出,心理壓力亦是打嗝的主因,容易緊張、焦慮、心神不靈、自律神經失調者或身心疾病患者,也是打嗝高危險群。

▍打嗝潛藏的致命危機

  打嗝有時是相對致命的疾病造成,像是代謝問題導致的離子不平衡,低鉀低鈉低鈣高血糖等皆會造成肌肉收縮異常。尿毒症病人因尿毒無法透過腎臟排出,累積體內後刺激到神經,與糖尿病導致的神經病變等,都可能透過持續打嗝來表現。
  透過文獻報告指出,心肌梗塞心包膜發炎可能會刺激迷走神經。此外,類固醇藥物化療藥和無痛檢查使用的麻醉藥等,都可能引發打嗝。其中,部分化療藥物因具毒性,推判可能會刺激神經。麻醉藥引發的打嗝現象機轉仍無定論,但根據統計數據可知以男性、有胃食道逆流者居多。

▍非醫療級的止嗝方法

  其實,確實有一些非醫療級的止嗝方式,可以嘗試看看。但如果以下方法都沒有效,還是去看醫生,做進一步檢查吧!
《蠟筆小新》也有類似橋段,事主是小新向日葵班同學正男。
由於正男打嗝打不停,每個人把聽過的偏方全用上了,卻始終止不住。
最後正男打了第101次嗝,但沒有死掉。
(圖片來源/網路)

│催嘔│

  這個方式診間臨床也常使用,醫生會用壓舌板壓舌根誘發嘔吐反射,在家裡則可用湯匙或食指指腹按壓舌根。通常三到五分鐘的刺激,打嗝會自然停止。

│大口喝水│

  若打嗝打不停,可以嘗試在五分鐘內連續且大口的喝水(500ml)。目的是使口咽部附近的神經獲得刺激,以抑制打嗝。

│舌尖頂上顎│

  這個動作可以降低打嗝的頻率,減緩持續打嗝產生的不適,亦能改善不自覺吞嚥口水,甚至清痰的習慣。

│按壓穴道│

  嘗試按壓刺激鳩尾穴(胸骨最下端凹陷處),之前上廣播范瑞杰主持人分享的金手指治胃痛,就是用大拇指輕輕按壓這個穴道。此外,翳風穴(耳根部與耳垂後方的凹陷處)也是中醫常用的穴道。