2021年5月25日 星期二

【健康進階班】不想後患無窮,你必須斬草又除根-巴瑞特食道的4種內視鏡手術

 


/案例/

一位40歲出頭的男性病人來找我,他說自己雖然有胃食道逆流,但症狀都很輕微,在別家醫院做健康檢查時,被告知可能有巴瑞特食道,那邊的醫師告訴他「這是很嚴重的癌前病變!」他突然覺得事態嚴重,特地排隊加掛到我門診,想要詢問第2意見。他問我的第一句話是「我都沒有不舒服的症狀耶,為什麼一診斷就那麼嚴重?」

我打開外院的胃鏡照片,食道確實有一圈長度至少6公分的黏膜病變,由於健檢沒有做切片,我又重新替他做一次胃鏡,除了對病變處切片外,同步做了醋酸染色,讓病變處變得更容易觀察。他的切片檢體經病理檢驗證實是巴瑞特食道,雖然沒有分化不良,但長度將近7公分。為了避免後患,他決定做手術治療。
 
後來,他在健保給付下接受一次內視鏡射頻燒灼術(RFA),由於術後追蹤發現還有約一處不到2公分的殘餘病變,又加做了內視鏡黏膜切除術(EMR),幾次追蹤檢查,終於一切都正常了。因為他沒有特別不舒服,我就請他定期追蹤即可,沒有服用藥物治療了。
 
 
巴瑞特食道是一種不可逆、無法自癒的癌前病變,如果沒有及時治療或控制,之後很可能會演變成食道腺癌。巴瑞特食道黏膜可能出現胃黏膜上皮(僅有柱狀細胞)或腸化生(柱狀細胞內含杯狀細胞),目前認為有腸化生的巴瑞特食道才有癌化機會。若是類似胃的柱狀上皮細胞,則不容易癌變。
 
 

每個巴瑞特食道病人都需要治療嗎?


在目前的巴瑞特食道病變的治療建議,包括 [1]個人習慣調整、[2]藥物治療與定期追蹤、[2]侵入性(手術)治療。原則上,除非是病兆有很高的癌變風險,否則多半會建議病人優先調整個人習慣再加上搭配藥物治療。
 

哪一些情形需要調整生活習慣?

雖然目前國內由巴瑞特氏食道病變轉變成食道癌的案例還不算多,比例上也不算很高,巴瑞特食道可能癌化的風險依舊不能被忽視。巴瑞特食道多數肇因仍是長期胃食道逆流所導致,因此調整個人生活習慣與飲食模式,是每一位巴瑞特食道病人的首要目標,不論現階段的巴瑞特食道是輕微的或嚴重的。輕微、還不需要走到手術治療這一步的病人,可以透過調整生活習慣,減緩胃食道逆流的機率、避免巴瑞特食道繼續惡化下去。嚴重、需要透過手術治療來改善的病人,調整生活習慣則是有助於術後的保養與維持。(延伸閱讀/胃食道逆流致癌4部曲)
 

哪一些情形建議藥物治療與定期追蹤?

不是所有巴瑞特食道都會變成癌症,所以不需要過度緊張。在巴瑞特食道尚無分化不良的階段,以藥物治療搭配每13年的胃鏡追蹤,是完全沒有問題的。待出現低度分化不良的或高度分化不良的狀態時,再來考慮做進一步手術治療即可。在正常狀況下,只要巴瑞特食道病變的長度屬於短於3公分以下的短病兆且沒有分化不良,病人是有機會透過長期吃藥與定期追蹤來治療與控制的。值得注意的是,吃藥治療只能控制眼前的狀況,預防巴瑞特食道繼續惡化下去,已經產生的病變是不會消失的。(延伸閱讀/巴瑞特食道的前世今生)
  

哪一些情形最好動手術、以免夜長夢多?

通常建議有癌化高風險的巴瑞特食道病人採取手術治療,包括高度分化不良的病變或長的巴瑞特食道病變(指病變範圍超過3公分)。若不屬於上述高危險群,但不想承受任何癌化風險與每年定期追蹤、照胃鏡的困擾,也可以評估在尚未癌化的階段,透過手術來進一步斷絕後續罹癌的可能。
 

內視鏡手術治療

巴瑞特食道的手術治療可以分成內視鏡手術(Endoscopic therapy)與外科手術(esophagectomy)。內視鏡手術是指透過胃鏡來進行手術,可以透過燒灼術(APCRFA)或切除術(EMRESD)來根除巴瑞特食道的病兆。由於不需要透過「開刀」切開皮膚組織來執行,外表不會有傷口,主要傷口只會存在食道黏膜層上皮,所以不僅修復期短,對日常生活造成的影響也會降到最低。
 

外科手術治療

外科手術不限於傳統開刀方式,目前已可以透過胸腔鏡或腹腔鏡做食道癌切除和重建,有助改善術後傷口難照護與住院天數長的困擾。但外科手術仍有一定風險,包括食道穿孔或氣胸等,1015%病人縫合處會有結疤引致食道狹窄、無法吞嚥,需做擴張術處理。原則上,外科手術會把巴瑞特食道能切的病變處都切斷,嚴重的話,可能整段食道都拿掉,並與胃或大腸接縫起來,術後由於缺乏食道當緩衝及推進食物,可能會引起逆流或卡食物的症狀。

資料來源:https://reurl.cc/9rovWV
資料來源:https://reurl.cc/9rovWV


 

內視鏡手術vs外科手術,哪一個治療效果好?

其實,不論是以內視鏡手術或傳統外科食道切除術來治療巴瑞特食道,其治療成效並沒有太大的差異,二者都能達到完全清除巴瑞特食道病變細胞的效果。不過,在於復發率、併發症與死亡率的發生上仍有些許差異。曾經有研究報告是針對高度分化不良的巴瑞特食道或癌變範圍仍局限於食道黏膜層的早期癌症等病人進行統計,發現內視鏡治療復發率雖然略為高出傳統外科切除手術,但在併發症與死亡等風險上,都明顯降低許多。加上傳統外科切除手術的死亡風險仍高達26%,故目前治療巴瑞特食道仍會以內視鏡手術為優先建議。
 
 
 

巴瑞特食道4種內視鏡手術


巴瑞特食道的內視鏡手術可以分成電燒術(ablation)與切除術(resection)等2大類。其中電燒術常見的包括氬氣電漿凝固術(APC)與射頻燒灼術(RFA),切除術則有內視鏡黏膜切除術(EMR)與內視鏡黏膜下剝離術(ESD)等2種。
 

什麼是內視鏡黏膜切除術(EMR)?

內視鏡黏膜切除術(EMRendoscopic mucosal resection)是透過內視鏡來切除巴瑞特食道病變區域,適用於範圍小於2公分的黏膜層病變,其完整切除率約95%。此手術可以視病兆的範圍與深度來選擇器械,搭配內視鏡前透明環(EMR-C)或結紮環(EMR-L)來圈套病兆並將線圈通電,以電燒方式來執行切除,達到將巴瑞特食道病變上皮切除乾淨的目的。最後會以內視鏡進行止血,並同步將移除的病兆送檢化驗,以確認病變的程度(期別)。雖然內視鏡黏膜切除術操作容易,但無法一次性切除到位,需要做分次式切除(piecemeal resection),也就是一口一口切掉病變處,手術時間較長。
 

什麼是內視鏡黏膜下剝離術(ESD)?

內視鏡黏膜下剝離術(ESDEndoscopic submucosal dissection)適用於2公分以上或內視鏡黏膜切除術(EMR)無法治療的個案。在內視鏡黏膜下剝離術進行前,會先在病變周邊標記切除範圍,再注射特殊藥劑到黏膜下層,使欲切除病兆隆起後再進行完整性剝離。剝離後的完整病變檢體送交病理科檢驗後,可以藉由檢體邊緣有無殘留病兆來判斷是否「根除」或評估後續追加治療的必要性。相對於內視鏡黏膜切除術而言,內視鏡黏膜下剝離術執行程序較為繁複,專業醫師在學習或模擬上需要花費更多時間與精神。除此之外,內視鏡黏膜下剝離術的併發症略高於內視鏡黏膜切除術。
 

什麼是內視鏡氬氣電漿凝固術(APC)?

氬氣電漿凝固術(APCArgon plasma coagulation)是早期治療巴瑞特食道時所使用的燒灼術,此術式主要是透過離子化的氬氣電流形成氬氣電漿,與病兆相隔一小段距離、不需要直接接觸,就能對病兆產生燒灼的作用。由於不是直接於病兆上做治療,手術過程相對會降低產生組織沾黏的風險。不過,根據統計數據發現,氬氣電漿凝固術治療效果時好時壞,不同研究資料的完治率報告差距甚大,有的低至37%,有的卻高至87%。推測造成此結果原因,不僅是因為氬氣電漿凝固術的燒灼深度淺,還有難以有效控制燒灼深度的影響,以上皆會導致無法均勻且完整的消融病兆。
 

什麼是內視鏡射頻燒灼術(RFA)?

內視鏡射頻燒灼術(RFARadiofrequency ablation)是近年來最新型的電燒技術,通常依據不同病兆範圍選用不同導管進行治療,氣球式導管(BALLOON TYPE)多應用於廣泛型病兆,薄型導管(FOCAL TYPE)則多應用在微小病變上。由於治療效果佳,術後食道狹窄或穿孔等比例皆低,被公認為目前治療巴瑞特食道、避免食道癌產生最主要的手術方式。跟其他3種巴瑞特食道內視鏡手術治療比較,內視鏡射頻燒灼術優點在於能利用雙極(bipolar)電極來進行均勻消融,同時精準控制燒灼深度到黏膜肌層(muscularis mucosae)、約1000微米(µm)的位置,涵蓋所有巴瑞特食道上皮,這也是為什麼內視鏡射頻燒灼術的高完治率可以建立在低併發症發生率的前提上。

2021年5月5日 星期三

披著羊皮的狼:那些被忽略的症狀,可能是胃癌前病變

 


/案例/

有一個案例就是因為忽略了檢查的必要性,病情就相對嚴重了。記得他是一位約40多歲的男病人,當初是由於吐血而掛急診,腸胃科醫師先替他做了胃鏡檢查,輾轉又到我的門診追蹤做後續治療。

我看了當時急診的胃鏡,胃潰瘍範圍很大,但在胃出血的狀態下,醫師是無法直接針對潰瘍做切片的(切片可能會使胃出血更嚴重)。後來,病人吃藥治療的效果很好,很少再有不舒服的感覺,大概是因為這樣,即使我一再建議他一定要回來做胃鏡檢查,卻一直等不到他。一年後,他因為脹氣、沒胃口再度回到我的門診,這次就直接是胃癌第二期了。還好手術治療後預後良好。


我總是苦口婆心地勸每個潰瘍的病人,不是不會痛就是好了,因為胃潰瘍有沒有好必須「眼見為憑」,透過胃鏡追蹤才能知道「傷口是否已經癒合」,千萬不要因為「沒有感覺不舒服」「不會痛了」就抱持僥倖心態,拖著不回診,不然病情很可能就像案例那樣-出乎意料。


別把小病拖成大病:胃的癌前病變

胃癌是發生在胃部黏膜的癌症,可能長在胃裡的任何部位。若沿著胃壁生長,會向上或下延伸到食道或小腸,若穿透胃壁生長,很容易擴散到鄰近甚至遠端的器官、組織或淋巴。胃癌還可以再細分為不同的種類,包括胃腺癌、胃腸基質瘤、神經內分泌癌和鱗狀細胞癌等,都是臨床上比較常見的胃癌。根據衛福部2016年癌症登記報告資料的數據,臺灣約有9成的胃癌屬於從胃黏膜腺體細胞長出來的胃腺癌。腸化生發展成的胃癌,也屬於胃腺癌的一種。(延伸閱讀/當胃裡長出了腸黏膜)

慢性萎縮性胃炎

慢性胃炎約有1020%會變成萎縮性胃炎,萎縮性胃炎指的是胃因為長期發炎,導致胃黏膜細胞的密度下降,胃黏膜細胞的功能也跟著下降,包括分泌胃酸及分泌黏液的保護機制,這會使萎縮部位反覆性發炎,其中約有3%萎縮性胃炎會變成胃癌。

胃黏膜腸上皮化生

胃黏膜上皮腸化生指的是胃黏膜細胞出現變異,長了具有吸收細胞、杯狀細胞與潘氏細胞的「腸黏膜」,而使胃部逐漸降低或失去原本應該具備的功能。胃腸化生是一種不可逆的疾病,通常建議要以胃鏡做定期追蹤。腸化生被認為與胃癌的發生有高度的關係。有腸化生現象的人罹患胃癌的風險比一般人高出610倍,每年約千分之二的風險,十年約百分之二。

胃腺瘤(adenomatous polyps

胃腺瘤常以瘜肉的樣貌出現,又稱為腺瘤性瘜肉。若要與大腸腺瘤相比,胃腺瘤的發生率並不算高。不過,根據相關文獻資料指出,約有4成的胃腺瘤內存在惡性細胞,未免後續發展為胃癌的風險,一旦在照胃鏡時發現就會直接切除,斬草除根。目前胃腺瘤亦被世界衛生組織(WHO)定義為胃癌前驅性變化。

 

披著羊皮的狼:容易忽略的胃癌症狀

胃癌是發生在胃黏膜的癌症,最主要的因素是反覆發炎與潰瘍,進而形成惡性腫瘤。胃癌要透過症狀表現來早期發現並不容易,因為早期的胃癌症狀不明顯,經常與常見的消化道疾病很類似,例如上腹疼痛、胃脹氣、食欲不佳、解黑便等,所以若沒有透過胃鏡檢查、要察覺難度很高。一旦開始有體重減輕、疲倦吞嚥困難、持續性嘔吐或腹等症狀時,經常是癌細胞已經大到一定的程度,甚至長到胃壁更深層的地方。若發生以下狀況,務必特別留意:

治不好的胃潰瘍

胃潰瘍指胃黏膜一再糜爛(破皮)未能被治好,而使黏膜愈來愈薄,對胃壁保護力愈來愈差,難以承受胃酸侵襲,就會使胃壁出現傷口。雖然反覆發作是胃潰瘍最大特色,但由於可能是胃癌的表現方式,所以就算治療後病情明顯獲得控制,還是會強烈建議病人要依據醫囑,定期回診做追蹤。(延伸閱讀/誘發胃潰瘍的4個因素)

空腹時的胃痛

多數人喊「胃痛」,是指胸口下方至肚臍這塊區域不舒服,但這個區域涵蓋很多內臟器官,所以不見得是胃的問題。胃癌的胃痛較常發生在空腹或肚子餓的時候,尤其又以上腹痛感覺最明顯。除此之外,由於癌症腫瘤可能會阻礙食物的消化,經常會伴隨胃脹、胃悶的感覺。另外,由於胃部的不適常會連帶造成病人吃不下、食欲不振,進而導致體重減輕的情況。

吐血或解黑便

胃癌經常會合併有消化道出血的現象,其主要因素包括癌症腫瘤成長速度快,造成的胃黏膜出血,也可能是癌症病灶的出血,兩者皆會導致解黑便或吐血的情形。若出血嚴重的話,還可能併發貧血,這會使病人感覺到體弱無力、頭暈眼花。這種時候,就要特別留意相關症狀是不是胃癌所造成的。

 

胃癌的篩檢與診斷

胃鏡是觀察胃部健康最直接的方式,也是用來診斷胃癌最普遍的工具之一。當醫師透過胃鏡看到可疑病灶時,會以胃鏡做切片取樣,接著再透過病理組織來做確診與判斷期別。

眼見為憑的篩檢工具:胃鏡

胃鏡不僅能「眼見為憑」的觀察,釐清相對主觀卻模糊的病人症狀主訴,不僅於看到可疑病變時,進行切除或切片取樣,也能針對變異細胞定位與確定病變範圍。不過,胃鏡畢竟屬於侵入性檢查,臨床上並不會建議每個人都要頻繁地進行胃鏡檢查,一來是避免醫療資源的浪費,二來是避免檢查時的風險。(延伸閱讀/真正「沒有感覺」的膠囊胃鏡)

胃癌的確診與後續治療

根據統計,在內視鏡下看起來是良性病灶,實際病理診斷為胃癌的機率約有5%。在胃癌診斷確定之後,通常會再以腹部電腦斷層、腹部超音波、內視鏡超音波等,來評估嚴重度,這有助於後續治療方式的評估。目前胃癌的治療方式以手術切除為主,包括惡性腫瘤切除與廓清胃部區域的淋巴組織,但若屬於局限於黏膜層的早期胃癌,有機會透過胃鏡手術完整根除。此外,醫師會評估是否搭配輔助性化療來減少復發的機率。

我需不需要照胃鏡來篩檢胃癌?

若屬於胃癌的高危險族群,照胃鏡是早期發現的主要方式。至於,既不是上述提及的高危險族群,又沒有相關症狀的人,建議至少在40歲時安排一次胃鏡檢查,若確定沒有問題,期間也沒有其他症狀發生,往後每35年再做檢查即可。目前胃鏡檢查的舒適度已經比以往好很多,不僅可以選擇靜脈麻醉的無痛胃鏡,亦有經鼻胃鏡、膠囊胃鏡等新型態的方式,檢查過程中的舒適度提升,甚至可以同步與醫師溝通。

2021年5月2日 星期日

不只菸酒,吃重鹹也危險:7個胃癌高風險因子,你中了幾個?

 




/案例/

一個是50歲左右的女性。她曾經因為脹氣及胃食道逆流來看診,做了胃鏡、吃了藥後,就沒有太大問題了,我建議她一年後再回來追蹤胃鏡。她依約回診追蹤,卻意外發現一個不到1公分的胃潰瘍,病灶淺淺的,而且在不太顯眼的位置。任何潰瘍都可能是披著羊皮的狼-胃癌早期病兆,我趕緊替她切片送病理化驗。因為我知道要是這次不小心錯過,一年後再看可能直接是第三期以上。後來的病理報告顯示,她的潰瘍是分化不好的胃癌細胞,不幸中的大幸是屬於開刀治療就有機會痊癒的。

這個案例再度提醒我隨時保持警覺。即使前一個醫師說是正常,只要我有絲毫疑慮,為病人安排再次檢查的確是有必要的。即使健保不吃這一套,但我的「不疑處有疑」卻救了病人,改變結果。更何況這位病人不菸不酒、生活健康,上天仍開了他一個玩笑,還好是美麗的結果。

胃癌的發生率雖然不到數一數二,但也名列前茅。根據世界衛生組織(WHO)的癌症報告統計數據,全世界每年都有超過100萬人罹患胃癌,男性有胃癌的比例約為女性的2倍,被視為全球重要的健康議題。若把視野縮小到國內,由衛福部所公布癌症登記報告資料,近幾年胃癌的發生率與死亡率都名列十大癌症名單內。

 

你正自願投入胃癌的懷抱嗎?

雖然時至今日,很多癌症的發生原因仍沒有正確解答,胃癌也是如此。但透過臨床案例統計數據,可以知道罹患胃癌的病人中,多數跟下列幾個危險因子有關,其中除了家族史、年紀與性別是命中註定外,其他的都可以靠後天努力盡量去避免,因為大部分誘發胃癌的因素,都和一個人的生活作息與飲食習慣等模式高度相關。

 

危險因子1:高鹽飲食

根據多數流行病學研究發現,胃癌的發生率與飲食習慣、飲食種類的關係非常密切,其中包括高鹽飲食、煙醺燒烤肉類、鹽漬物(醬菜鹹魚等)。攝取過多鹽分會刺激甚至破壞胃黏膜,不斷重複破壞與修復的過程,會提高得癌症的風險。當黏膜還來不及修護完成,又吃進過多的鹽分,鹽分就會「侵門踏戶」直搗細胞中,這也被認為可能會提升胃癌的發生機率。食用新鮮蔬果、牛奶和維生素C則被認為有保「胃」作用,進而減少胃癌的發生。

 

危險因子2:熬夜與吃宵夜

正常的胃黏膜上皮細胞,會呈現一個不斷更新的狀態,平均約23天就會更新一次。這個黏膜上皮的更新過程,通常會在胃部的休息時間進行,也就是晚上睡覺的時間,因為這個時候胃裡的晚餐都消化得差不多了。熬夜,會使胃部無法休息,胃黏膜上皮細胞的修復力(更新力)就會減弱。至於在睡前吃宵夜就像在告訴胃「不讓你睡!」把應該睡覺的胃挖起來,逼迫它「加班」分泌大量胃酸來消化食物,長久下來,容易導致胃黏膜受損、潰爛,進而引發胃癌。

 

危險因子3:菸、酒、藥物

酒精裡的乙醇會對刺激胃黏膜,使其呈現充血狀態。偶爾小酌還能自主修復,但長期酗酒恐怕讓胃黏膜持續處在充血的狀態,演變成慢性胃炎或消化不良。菸草中的尼古丁、焦油和化學物質,同樣會導致胃炎或胃潰瘍。以上皆會讓胃功能一點一滴流失,間接促使胃癌的發生。另外,經實驗證實有些藥物會造成胃部受傷,進而引發胃部發炎或潰瘍,如常用來鎮痛、消炎與解熱的阿斯匹靈,所以要盡量避免長期使用或濫用,以減少對胃部造成損害。

危險因子4:幽門桿菌

非常多的醫學研究結果都已經證實,幽門桿菌與胃癌有著難分難捨的關係,世界衛生組織更將幽門桿菌名列為第一類致癌物。臺灣的幽門桿菌盛行率超過3成,其中家人伴侶有感染者、長期脹氣消化不良、消化道潰瘍患者、長期使用消炎止痛藥或制酸劑者,都屬於高危險族群,建議主動前往篩檢,必要時(篩檢結果為陽性)接受完整的殺菌治療療程。根據過去研究結果發現,胃癌病人中9成有感染幽門桿菌,有幽門桿菌則約13%會得到胃癌。(延伸閱讀/讓人聞之色變的胃癌前奏曲:幽門桿菌)

 

危險因子5:胃癌家族史

根據統計資料得知,有胃癌家族史的人比沒有家族史的人發生胃癌的風險高出23倍。所謂的胃癌家族史,指的是近親(家族內有血親)罹患胃癌的族群,這並不代表胃癌家族史的高罹癌風險為基因遺傳。依目前研究結果顯示,有胃癌家族史的人罹患胃癌機會大增的原因,很可能包括相似的生活環境與飲食習慣所導致,其中包括幽門桿菌的感染,在同住的情況下,若自身感染幽門桿菌,伴侶被感染的機率有7成,子女則有4成。

 

危險因子6:年紀與性別

根據相關統計數據顯示,胃癌的好發年紀為5070歲,尤其在50歲之後會急遽增加,其中又以男性病人占大多數。最主要的原因可能是隨著年紀增加,慢性萎縮性胃炎與胃黏膜腸化生的發生率也會跟著增加,此外,年紀越大越容易有胃瘜肉。但這並不代表50歲以下就不會得胃癌,新聞報導就曾有年僅12歲就得胃癌的案例。

 

危險因子7:大範圍胃切除手術

若曾經因為腸胃道良性疾病,進行過胃部分切除手術的族群,剩下的胃在術後20年之後,發生胃癌的風險會比一般人高出67倍(前15年癌變風險與一般人無異),特別容易發生在胃與腸子的吻合交接處,因此而發生的胃癌被稱為殘胃癌(cancer of gastric remnant)。推測殘胃癌變的主要因素,是由於胃部切除部分之後,胃會呈現低酸或無酸的環境,這也會間接導致胃的保護機制變弱,而使胃黏膜逐漸萎縮以致細菌增生。