2021年9月29日 星期三

千呼萬喚『屎』不出來必讀,腸胃科醫師的解『祕』提案

 


/案例/

 

前陣子看到一則報導,內容敘述一位女大生從小就有極度嚴重的便祕問題,沒蹲個一兩個小時,就上不出來。長大後,症狀不但沒有改善,反而越來越嚴重,最長紀錄曾經17天沒有大便。為了便祕問題,他幾乎什麼方法都試過了:吃軟便藥、多喝水、多吃蔬果……,大家說有用的,對他都沒有用,直到做了大腸X光,才答案揭曉-原來是大腸太長惹的禍。

 

從所附照片判斷,女大生的大腸脾彎處位於相對高位,橫結腸冗長又下垂,所以糞便就像做雲霄飛車一樣,要先努力對抗地心引力、爬升到脾彎處的橫結腸,才能繼續往降結腸移動,排便自然就比一般人辛苦許多,尤其當腸道肌肉沒有推進的收縮力時更慘。

 

若和新聞中的女大生一樣,屬於嚴重頑固型的便祕,來到腸胃科也只能用藥治療,效果不佳的還真的無計可施。此外,多數人在談的飲食、生活習慣等衛教,對頑固型便祕效果也很有限。一般建議又求助大腸直腸外科,以安排一些大腸蠕動檢查或斷層掃描檢查等,來確認有無器質性異常,目前外科還是有比較多的方法可以去改善。

 

便祕,尤其是頑固型的便祕,目前國內的治療方式就像幾年前的胃食道逆流治療狀況一樣,大都趨於保守,加上國外的藥物、國內也不見得有。不過,並不是所有便祕都屬於這一類,大多數的便祕病人,還是很有機會透過妥善治療與調整習慣去改善的。

 

───

 

根據國外研究數據,便祕盛行率高達15%。便祕,同時是年輕世代很常發生的胃腸科疾病。國內2050歲年齡層有高達25%飽受排便不順之苦。但排除以上年齡層的便祕人口也不少。通常年紀愈大,狀況愈嚴重,65歲以上有便祕困擾的人占4成。至於,小學生也有3成有便祕的問題,其中又以女生的比例較高(4成),而且年紀從7歲就開始。

 

為什麼千呼萬喚『屎』不出來?

排便,是消化過程的最後一個環節。當食物從口腔攝入、經過食道後,會依序到達胃、小腸、大腸等器官,在不同地方分別吸收不同的營養素,無法被身體吸收的殘渣會在水份被吸收後,往直腸推送、形成糞便,並透過腸道蠕動的刺激排出。便祕(排便不順)的根本因素就是腸道蠕動變慢。由於腸道蠕動慢會連帶導致糞變停留時間變長,水分持續被吸收的情況下,便便越來越硬、缺少水分潤滑,便祕(排便不順)就發生了。

 

哪些情況會讓腸蠕動會變慢動作?

生理機能運作正常時,一旦食物被送進胃部,就會刺激大腸(結腸)蠕動,進而將便便推向直腸,如此一來就會產生便意。不過,當下的便便都是前12餐的殘渣,因為食物從吃下去到排出體外、期間的消化吸收過程至少需要10小時。造成腸道蠕動異常、導致便祕的原因很多也很複雜。

 

[情況1] 坐式生活

久坐是萬病之源,也是導致便祕的原因之一。要是白天上班、上課已經長時間久坐不動(根據國健署標準,連續做6小時就算久坐),回家後又當沙發馬鈴薯,追劇、滑手機直到三更半夜,久而久之,腸胃機能也會跟著懶洋洋。

 

[情況2] 膳食纖維不足

膳食纖維可以增加糞便的體積,有助於刺激大腸蠕動,促進便意產生。現代人飲食不均衡,蔬菜水果吃得少、飲食精緻化,很容易纖維質攝取不足,導致排便受阻。

 

[情況3] 水喝太少

平時把飲料當水喝,以為有喝湯、喝咖啡、喝茶算有補充水分,以致白開水攝取太少,糞便乾硬。水分是便便的「推手」,卯起來吃蔬菜(大量攝取膳食纖維)卻沒有充足水分,還是會發生便祕。

 

[情況4] 過度節食

很多人為了減肥而過度節食,食物攝取大幅減少,不僅會影響營養素吸收,也會使糞便形成便少。只吃水煮餐、生菜,拒「油脂」於千里之外,都會使腸道缺乏潤滑而影響排便的順暢程度。

 

[情況5] 藥物或疾病

神經系統疾病、藥物治療期間或器官問題等,也可能是排便不順的可能原因。帕金森氏症、多發性硬化症等神經系統疾病會影響腸道正常機能。缺鐵性貧血服用的鐵劑、抗憂鬱抗焦慮的藥物,其副作用就是讓腸胃消化緩慢。另外,鈣片、利尿劑也會造成便祕。器官問題則包括腸道腫瘤、子宮肌瘤、腹腔內腫瘤等壓迫或阻塞腸道等。

 

壓力山大也是便祕的凶手

環境因素常常會造成假性便祕。升學、考試、上班、轉職、入伍、會議等情緒緊繃的期間,會導致自律神經跟著錯亂,連帶影響腸道神經刺激作用,不過,若沒有其他器質性問題,通常在脫離當下情境(如轉職一段時間後逐漸適應、升學考試告一段落)就能有大幅度的改善。此外,很多人因為職業、環境的關係,無法說解放就解放,養成一身「忍功」,結果真正可以解放時,卻變成「想上,但是上不出來」,這是因為憋久了之後,括約肌、骨盆腔肌肉協調性不足,有便意反而無法放鬆。

 

女性比男性容易有便祕問題

根據統計數據,女性便祕的情況多出男性23倍,臨床上,確實女性便祕患者比較多,幾乎很少看到男病人來就診。這不僅與飲食習慣(喜愛甜點、蛋糕等精緻飲食)和情緒表現(較為敏感、焦慮,卻也相對壓抑)有關,與先天構造(子宮位於直腸前方)、激素分泌(黃體素、雌激素等)也有影響。如很多年輕女性的便祕在生理期前或孕期特別嚴重,就是因為子宮內膜增生或胎兒長大,使子宮體積變大,壓迫到直腸,而使便便通過速度變慢,加上抑制子宮平滑肌收縮的黃體素,也會使大腸肌肉蠕動變慢。即使過了生育年齡(停經後)黃體素、雌激素減少分泌,仍會因為骨盆腔肌肉不協調,連帶影響控制排便的肌肉,而需要特別使力才能解便。

 

排便不順vs病態便秘

千萬不要便祕久了,就把沒有大便當成一件理所當然的事。一般建議的正常排便頻率為每天排便13次或每23天解一次,以上都屬於健康、正常、可以接受的範圍,若無法達成上述條件,就代表有排便不順的症狀。排便不順並非完全等於便祕,以嚴格醫學定義而言,符合便祕診斷的盛行率僅3%而已。病態便祕必須符合以下3條件,並持續36個月:

 

[1] 連續1個月有7天出現至少2種情形

  ‧排便需要很用力

  ‧糞便呈羊屎狀或極度乾硬

  ‧有排不乾淨的感覺

  ‧明顯感覺肛門口有東西塞住

  ‧用手指挖或壓肚子才能排便

  ‧一個禮拜排便少於3

[2] 沒有瀉藥輔助,很少有稀軟糞便的型態

[3] 很少有肚子痛的感覺(很常痛則要排除腸躁症可能)

 

便祕可能不只是便祕-疾病訊號

如果已經排除導致便祕的環境,改善飲食與生活習慣,甚至以藥物治療仍然不見改善,就要多一點警覺心,最好就醫做進一步檢查、找出病因,因為便祕有時候可能是某些疾病的症狀。

 

[訊號1] 大腸激躁症

大腸激躁症很常發生在情緒緊張的時候,其常見症狀除了肚子痛外,經常伴隨排便頻率、糞便型態的改變。每個人在緊張時,腸道蠕動狀況都不一樣,有人蠕動變快,就會拉肚子,有人蠕動變慢,就會便祕。

 

[訊號2] 腸子長東西

指的就是便便通道被阻塞了,滿肚子大便卻大不出來。腸道阻塞的原因包括長了腫瘤、長了大顆瘜肉或病變引起的腸道狹窄。一般而言,長的地方越靠近肛門,便祕的狀況會更嚴重。

 

[訊號3] 大腸無力症

大腸無力症會使大腸排空的時間延長,所以便祕的情形通常「超級嚴重」,甚至會有長達整個月都沒有排便的狀況。大腸無力症以年輕女性居多,發生原因不明確,但幾乎都是年紀很小就開始有便祕。

 

[訊號4] 內分泌失調

包括甲狀腺功能異常、糖尿病等內分泌相關疾病,也可能會透過便祕來表現。其中甲狀腺問題又以女性居多,除了有長期排便不順的問題,還經常伴隨體重增加、水腫等症狀,若只針對「腸胃科」去檢查,可能很難抓到真凶。

 

[訊號5] 帕金森氏症

帕金森氏症發病年齡多在50歲以上,但由於很多症狀(如肌肉僵硬、手抖等)跟老人退化相似,早期並不容易診斷。帕金森氏症在出現動功能障礙前,可能已有便祕、焦慮、失眠等前兆,其中又以便祕問題居多。

 

日常就能做的「順便」提案

便祕雖然難以啟齒,但若伴隨以下3個症狀,建議務必進一步做檢查,以排除疾病可能性:

[1] 血便,尤其是症狀反覆發生時

[2] 嚴重腹痛,疼痛程度超出平時排便時的感受

[3] 便祕的狀況越來越嚴重

 

不過,便祕問題還是需要從根本改善起,循序漸進改善飲食習慣、生活模式、甚至是排便環境,都能讓便便不再卡關:

 

[順便提案1] 排便習慣

每天固定上廁所的時間,有便意時不要刻意忍耐,使用坐式馬桶時腳下踩小凳子有助於腹部施力等,都有助於改善排便不順的困擾。此外,現代人很多喜歡邊滑手機邊如廁,以為這樣是放鬆,卻可能讓身體以為「坐在馬桶上並不是為了便便」,要是身體習慣這樣的模式,要「順便」就更困難了。

 

[順便提案2] 腹部按摩

按摩腹部有助於刺激腸道。不妨利用睡前、早上起床前的短短幾分鐘,平躺於床上,膝蓋微彎,進行腹部按摩,從腹部右下方,以順時針方向、肚臍為中心,往左下方進行。記得要斟酌手部力道、下壓到一定深度(約35公分)才有效果喔。

 

[順便提案3] 運動習慣

有氧運動多半能夠活動全身、幫助新陳代謝,像是快走、跑步、慢跑等都是很不錯、容易入門款。核心肌力訓練則有助於練習運用肌肉,有助於解便時正確用力,有些腹部訓練的動作,如仰臥起坐、空中腳踏車等,由於針對下腹做訓練,也能達到按摩腹部的效果。

[順便提案4] 充足水分與油脂

充足水分攝取,水,指的是白開水。每日飲水量至少為體重X 30(如50公斤一天至少要喝到1500ml)。試著在早上起床30分鐘內、還沒吃早餐前,空腹時飲水300500ml的水,有助誘發結腸反射,進而讓大腸產生劇烈蠕動。油脂有助於便便的推送,適量油才能維持身體機能,堅果、酪梨、橄欖油、玄米油等,都是很好的油脂選擇。

 

[順便提案5] 膳食纖維

每天吃足2份水果,有助於改善便祕,鳳梨、火龍果、櫻桃、香蕉(要吃熟的香蕉,不熟香蕉會加重便祕)、梨子、葡萄等都富含膳食纖維。蔬菜類則有韭菜、青花菜、菠菜、白菜、筍、木耳。另外,也可多攝取優質的五穀根莖類,如糙米、地瓜、南瓜等。

 

[順便提案6] 大便卡卡救急篇

便便一直留在肚子裡,累積多了腹脹腹痛、感覺很差。若是偶爾發生,可以嘗試一些救急的方法,例如適量攝取咖啡因、優酪乳、鮮奶等。另外,也有遇過病人是喝油(3040ml)或早餐店冰奶茶來改善。如果上述都無法改善,可以在專業指示下使用瀉藥與浣腸劑,但不建議經常性使用,以避免括約肌失去動力,降低排便意願。

2021年7月17日 星期六

喉嚨卡卡、反覆清痰...可能是最容易跑錯科、胃鏡抓不到的咽喉逆流(LPR)

 


/案例/

 

曾經有一個約五十多歲的女患者來找我,希望我幫她解決喉嚨卡卡的問題。她說,她一直以來常常覺得喉嚨卡了一顆雞蛋大的東西,特別在吃完飯後更明顯。偏偏去看了耳鼻喉科,醫師檢查了半天也沒有發現問題,只丟下一句「喉嚨有點紅腫,拿個消炎藥吃吃看!」吃了藥沒有好轉,醫師建議她去看看腸胃科,做了胃鏡、吃了治胃食道逆流最好的胃藥,效果很有限,醫師也沒辦法,輾轉找到我,想要我替她想想辦法。

 

我看了之前醫師做的胃鏡,確實沒有看到明顯食道發炎,但是她的賁門口鬆掉了,還有橫膈膜疝氣的狀況,有一小段的胃跑到胸腔,這樣確實可能引起逆流。但問她有沒有典型胃食道逆流症狀,她又說不太明顯,所有的不舒服似乎全部集中在喉嚨。

 

在進行了一系列相關檢查後,證實她的症狀是因為咽喉逆流所導致。最後,我為她做了熱射頻胃賁門緊縮術(stretta procedure),她的喉嚨卡卡逐漸改善,卡東西的感覺從原本的雞蛋變成鳥蛋,然後漸漸消失了。

 

 

喉嚨卡卡到底要看哪一科?

我的門診有超過一半的病人,是因為喉嚨卡卡來找我,咽喉逆流(LPRLaryngopharyngeal reflux)的其中一個症狀就是喉嚨卡卡。不過,咽喉逆流要診斷往往費時費力,很多人是在耳鼻喉科找不到答案,被建議要去腸胃科做治療,去了腸胃科、照了胃鏡,又因為食道沒發炎,又得回去耳鼻喉科。於是,就這樣在兩個科別來來回回

 

不同原因的卡卡,要看不同科別

造成喉嚨卡卡的原因很多,釐清致病因素才能找對醫師治療。透過喉嚨卡卡以外的症狀做判斷,可以初步評估是什麼疾病所造成。像是鼻涕倒流(伴隨咳嗽、有痰、鼻塞、鼻涕多等)、慢性咽喉炎(伴隨喉嚨痛、聲音沙啞等)或食道、下咽部腫瘤(伴隨吞嚥困難等)需要找的是耳鼻喉科。但如果是胃食道逆流(伴隨乾咳、火燒心等典型症狀)就要找腸胃科。除此之外,喉嚨卡卡可能是自律神經失調造成的喉球症(有異物卡在喉嚨、像一顆球般),這時候就需要找身心科或精神科了,喉球症病人通常是症狀很明顯,但客觀檢查卻顯示喉嚨很健康,以致往往延宕很久才找到原因。

 

慢性咽喉炎與咽喉逆流

慢性咽喉炎與長期喉嚨不適幾乎可以畫上等號。咽喉是人體一個非常敏感的部位,一旦有「異物」入侵就會馬上引發咳嗽反映來排除異物,所謂的異物包括:胃酸、消化液、黏稠鼻涕、扁桃腺結石等。若這些外來物反覆刺激咽喉,久了就會使喉嚨黏膜慢性發炎,以致喉嚨覺得卡卡的、怪怪的、經常性想要咳嗽或清痰。其中,導致慢性咽喉炎最常見的因素之一就是咽喉逆流。根據統計,每周只要3次咽喉逆流,就有很高的機率造成慢性咽喉炎,進而衍生一連串的不適。這是因為和食道黏膜相比,咽喉黏膜更脆弱、更容易受傷害,往往會比單純的胃食道逆流更嚴重、更棘手。

 

明明比較嚴重,為什麼食道沒有感覺?

透過食道上端的上食道括約肌與末端的下食道括約肌,可以掌控食物「一路向下」的路徑,就像防止回流的逆止閥。這個機能是人體與生俱來的保護機制,因為消化作用產生的消化液、胃酸等強酸物質,只有胃黏膜有能力承受。食道黏膜比胃黏膜脆弱,咽喉黏膜又比食道黏膜脆弱。一般人每天食道逆流40次是食道黏膜可承受的範圍,幾乎不會有感覺,若一天逆流超過80次,就有問題了。至於咽喉逆流則以一天一次為極限,超過一次就會有強烈的不適感。有此可見,即使胃酸是通過食道後、才逆流到喉嚨,也可能不會出現食道胸口灼熱、火燒心等典型胃食道逆流症狀,甚至用胃鏡觀察也看不出食道有異樣(如發炎)。

 

 

腸胃科這樣診治咽喉逆流

咽喉逆流病人的主訴常是喉嚨有異物感(近5成)、喉嚨卡卡、喉嚨緊緊、持續有痰的感覺、經常性想要清痰(約4成)、聲音沙啞(約7成)、容易咳嗽(約5成)或每天到了下午就沒聲音。多數病人擔心自己喉嚨或食道長腫瘤,在門診常要求進一步檢查。在耳鼻喉科使用咽喉鏡常會看到咽喉發炎、咽喉紅腫、長小肉芽等慢性咽喉炎的症狀,在腸胃科以胃鏡做檢查則容易發現食道紅腫發炎與部分的咽喉症狀。

 

咽喉逆流的2個致病機轉

咽喉逆流和胃食道逆流有絕對關係嗎?多數研究數據推論,咽喉逆流與胃食道逆流可能與胃酸相關,但這兩者仍被歸屬於不同的疾病。胃食道逆流的致病機轉醫界幾乎已有定論,咽喉逆流的原因仍不是非常精確,目前被大部分人認可、討論的為以下兩個原因:

 

【原因1:食道逆流,衝上喉嚨】

當胃酸、胃液等胃內容物衝破第一道防線-賁門(下食道括約肌),又持續沿著食道衝到上食道括約肌,就很容易嗆到喉嚨裡,引起喉嚨黏膜的紅腫與喉嚨不適的症狀。這屬於胃酸直接接觸喉嚨所造成。

 

【原因2:自律神經反射,誘發咳嗽反映】

就算胃酸沒有一路向上、直接衝到喉嚨或咽喉,卻因為胃酸逆流或賁門暫時性鬆弛等因素導致胃酸刺激,使自律神經中的副交感神經反射,造成器官收縮,誘發咳嗽反應與一連串的喉嚨卡卡、喉嚨癢痛等症狀。

 

透過客觀數據提升診斷準確度

目前沒有百分之百的診斷方式,國際醫學會一般建議透過參考臨床症狀與內視鏡報告來做評估。在腸胃科,除了上述兩項主觀資料,還會以24小時酸鹼值檢測來收集更客觀的數據,輔助診斷的可信度。透過24小時酸鹼導管檢測,可以監控胃酸逆流的狀況與程度,得知受檢者一天之內胃酸逆流的實際次數,而並非單憑病人主訴來判斷。根據資料數據顯示,國內主訴咽喉逆流的病人,在做了做24小時酸鹼值導管、取得客觀數據後,僅有17%是真的有咽喉逆流,等於8成以上找不到喉嚨不適的原因。透過24小時酸鹼值導管來證明為真咽喉逆流的病人,通常至少符合以下3個特徵其中之一[1]胃食道逆流典型症狀,如火燒心、食道胸口灼熱等。[2]橫膈膜疝氣,即橫膈膜裂孔大,胃向上位移、跑到胸腔。[3]肥胖病人。沒有以上特徵通常很少有胃酸逆流異常,也等於他的喉嚨不適並非胃食道逆流造成。(延伸閱讀/關鍵數據還「胃酸太多」一個清白)

 

沒有食道逆流的咽喉逆流存在嗎?

臺灣相關學會曾經有針對約250位咽喉逆流病人進行實驗,實驗對象僅4成的客觀數據顯示有食道逆流的現象。這個實驗過程是將受測者分為2組,一組有胃食道逆流典型症狀,另一組則為單純咽喉逆流症狀,透過24小時酸鹼值導管來監測,發現有典型症狀的病人,不論是逆流到食道或逆流到咽喉,次數都比僅有單純咽喉逆流(沒有典型症狀)的多。讓人感到疑惑的是,逆流次數跟程度都比較輕微,為什麼仍然有不舒服的感覺?透過食道壓力檢查與酸測試等2個方式,似乎能找到合理的答案:

 

【方式1:食道壓力檢查】

食道壓力檢查主要是用來測試食道括約肌與食道壁肌肉的力量(關乎食道蠕動功能)。結果顯示只有咽喉逆流的人,其食道肌肉較有力、蠕動功能比較好,所以胃酸一逆流到食道,可以馬上擠回胃裡,不至於在食道停留太久,對食道的傷害也降低。(※胃食道逆流的人通常食道肌肉較無力)(延伸閱讀/高解析度食道壓力檢測,抓出食道蠕動異常的逆流!)

 

【方式2:酸測試】

酸測試的主要目的是要測試黏膜的敏感度。透過與胃酸酸鹼值相當的強酸來刺激食道或賁門口,測試接觸酸的當下黏膜的反應。結果發現單純咽喉逆流的人,他的食道通常比較不敏感,感覺比較鈍,所以即使胃酸是逆流到食道後、才往咽喉衝,食道也不會覺得痛,僅有咽喉有感覺跟症狀。

 

有人吃藥會好,有人卻不見起色?

根據統計,符合[1]胃食道逆流典型症狀,如火燒心、食道胸口灼熱等。[2]橫膈膜疝氣,即橫膈膜裂孔大,胃向上位移、跑到胸腔。[3]肥胖病人。以上特徵其中一項,以制酸劑治療咽喉逆流,通常都會好(約67成會治療成功),若一項特徵都沒有,吃制酸劑則只有3成的機率會好。就手術治療的效果而言,與藥物治療的效果息息相關:吃藥有效的,開刀效果才會好,吃藥沒效的,開刀效果很有限。這是因為不論是外科手術或內視鏡手術,多是以治療橫膈膜疝氣、賁門鬆弛來改善食道逆流為主。要評估腸胃科臨床症狀有無改善,經常以胃食道逆流評估問卷表輔助判斷,透過治療前後的生活情形、逆流症狀等,以2周、4周為單位,從病人自評分數來看改善程度,有助避免受心情、飲食、氣候等影響造成的不客觀。

2021年6月16日 星期三

小鹿亂撞的感覺不是因為愛情…而是逆流來襲?!-胃心症候群(Roemheld syndrome,RS)

 


/病例/

一位50出頭的女病患來找我,說想要接受胃食道逆流微創手術,因為她已經被逆流折騰了很久了。瘦瘦的身影搭配著眉頭深鎖的神情,讓我心有不捨。她說,她常常白天感覺逆流到喉嚨,上腹部有時會痛,特別在飯後最容易發作, 而且逆流發作時總覺得心悶悶的,明顯覺得心跳很大很不舒服,症狀通常持續20至30分鐘。有時,吃了胃藥後,症狀會改善,但是不久後又會再來。此外,晚上睡覺時也常因為胸口不適、心臟碰碰跳而在半夜醒來,簡直天天都是惡夢!
當下我心裡有三個想法。 第一,她可能是自律神經失調中的焦慮症、第二,她是心律不整跟心臟病、第三,才是胃食道逆流。於是,我開了抗焦慮的藥跟胃食道逆流的藥給她,並會診心臟科做心電圖及超音波,後來確實是陣發性心房顫動,出乎意料的是,胃鏡確實也發現有食道炎,所以她是逆流合併心律不整。
後來,她接受胃食道逆流與心臟科的跨科治療後,生活品質變好了,心也安了,甚至回診時告訴我,心律不整的藥在逆流控制好之後也減了「原來,心律不整跟食道逆流是要同時治療的!」

逆流的苦,心臟都知道-胃心症候群

你的胃食道逆流經常伴隨著心悸、心痛的感覺嗎?這時候,很可能就是所謂的胃心症候群。胃心症候群(Roemheld syndrome,RS)是指胃部疾病影響心臟功能所導致的症狀,例如胃脹氣往上壓迫到心臟而造成不適。其實,只要把胃部疾病(如胃食道逆流)控制好,「心裡不舒服」的感覺多半能迎刃而解。

被逆流間接波及的左心房

食道、賁門的位置與左心房靠得很近,兩者間只有一層薄薄的結締組織做區隔(約5mm)。左心房就像一座發電機,透過收縮把肺部回來的高含氧血液送到全身,每一次的收縮就是一次心跳,當胃食道逆流到賁門、往食道衝時,緊鄰在側的左心房難免會被波及,功能多少會受到影響。症狀如心悸、左心室不適、心律不整、心痛或心臟被壓迫等,大多都是發生在心臟,由於情勢緊迫(應該比胃病緊急),很多人第一時間還是會去找心臟科醫師求救,甚至被診斷為心律不整、配合服藥治療,只是藥再怎麼吃,狀況還是時好時壞。此時,除了透過胃鏡找可能原因,還會利用相關胃藥來確認「心病」使否真的是「胃病」所引起。

腸胃道的神經能控制心跳?!

腸胃道布滿了副交感神經(迷走神經),其與交感神經組成了自律神經系統,自主控制著血壓、心跳、呼吸等機能,這些都不需要經過大腦意識「同意」就能執行,所以腸胃道系統又被稱為第二個大腦。交感神經讓身體處於備戰狀態、往前衝,副交感神經則負責抑制「超速」的交感神經,二者取得平衡,才能維持正常運作。只是現代人生活忙碌、熬夜晚睡、壓力大,很容易使交感神經長時間處於興奮狀態,一旦交感神經過於亢奮,副交感神經又無法發揮調節功能,就會導致自律神經失調,如此一來,不僅會影響腸胃蠕動,發生像消化不良、胃食道逆流等腸胃道症狀,也會連帶出現呼吸困難、心悸、心律不整等心臟不適。

吃胃藥竟然可以治好心(臟)病?!

心房顫動(Atrial fibrillation)是最常見的心律不整,很多時候跟自律神經失調有關,尤其是陣發性心房顫動。根據研究報告指出,針對同時有胃食道逆流跟與陣發性心房顫動的病人,使用有降胃酸效果的氫離子幫浦阻斷劑(PPI)可以改善高達八成的心悸症狀,甚至在正規治療後,有3成左右的病人,有機會停掉抗心律不整的藥物。藥物治療期間,透過24小時的心律監視器觀察也能發現,氫離子幫浦阻斷劑(PPI)可以降低陣發性心房顫動發作的次數。這並不是胃藥開外掛治好了心臟病,而是逆流的情況得以控制,心臟不適連帶緩解,胃藥治好的還是胃病。

如何避免被逆流耽誤的心臟疾病?

胃食道逆流引發的胸痛又稱做非心因性胸痛,其疼痛位置比較偏在胸骨下緣的部位,是屬於胃食道逆流非典型症狀之一。對於有胃部疾病病史的病患,心絞痛確實有被誤診的風險。這是因為食道就位在心臟的後方,胃則在心臟的下方。當右冠狀動脈或左迴旋支阻塞時,因為與胃食道的位置相當接近,提升被誤判為胃痛或胃食道逆流的可能性。當病患來看門診、主訴胸痛時,通常會優先考慮心臟血管方面的疾病,而不是胃食道逆流。(延伸閱讀/胸痛的5種可能)
[判斷方式1] 心血管檢查 如果強烈懷疑是心臟血管問題(如有病史等),還會進一步安排心臟超音波與心血管的電腦斷層檢查。至於心導管是屬於侵入性治療方式,故會放到非侵入性檢查完成後再來考慮。得在檢查完成後,排除心臟方面的問題,才可以從非心因性胸痛來治療。不過,非心因性胸痛也不是胃食道逆流病患專屬。
[判斷方式2] 確認疼痛的位置 胸痛的原因非常多,讓患者確實指出疼痛的位置是很重要的。疼痛的位置在肋骨之間或肋骨下方,通常是肋軟骨發炎或肋間肌發炎。另外,有些情況則是患者的呼吸方式不正確,導致吸氣時胸廓擴張不足,也可能會有胸痛或胸悶感,所以確認疼痛位置來做診斷鑑別就非常重要。

胃食道逆流如何誘發心律不整?

胃食道逆流被視為現代文明病,每4人就有一人飽受逆流之苦,但腸胃道疾病引起心臟不適、心律不整的情形,其實早在1952年就被發現了。以心律不整常見的心房顫動(指心跳不規則且經常過快)為例,一般人發生心房顫動的機率僅1至2%,其主要影響因子為年紀(年紀越大機率越大)。但若有腸胃疾病其風險增加近4成。台灣健保資料庫大型研究近期亦指出,胃食道逆流患者在3年內罹患心房顫動的機會明顯提升,尤其是逆流嚴重到有食道發炎現象的人。

食道胸口灼熱,怎麼會痛到心臟去?

臨床上,很多胃食道逆流病人說在胃酸逆流的當下,經常伴隨著像心肌梗塞一樣的胸悶和心跳加速,吃了抑制胃酸的藥物後才得以改善症狀,似乎他們的心律不整與食道逆流有著不可分的關係。胃食道逆流導致心律不整或其他心臟不適通常是以下4個主要原因:
[1]迷走神經被激發 腸胃道裡有著豐富的副交感神經,也就是所謂的迷走神經。胃食道逆流的症狀會刺激迷走神經激發其反射途徑,進而分泌誘發心律不整的物質。
[2]心肌炎 胃食道逆流使胃酸侵襲脆弱的食道黏膜,使食道產生發炎。發炎反應是身體防禦機制,會促使腦部發出警訊,引起全身性症狀,當然也包括心臟。
[3]心血管流量下降 胃食道逆流會改變自律神經系統的運作,進而影響心臟血管收縮的作用,這會使心臟輕微缺血,導致心律不整的發作與類似心絞痛的感覺。
[4]心臟被壓迫 尤其是指橫膈膜疝氣、胃整個位移到胸腔的病人,這樣一來不只會加重胃食道逆流的嚴重度,心臟也會因為胃部的壓迫而引起心房顫動的發作。

如果有心律不整,平常最好要...

有心律不整的人,一定要了解心律不整的嚴重度。其實,大部分病人是屬於輕微的心律不整,這種時候只要記得隨時攜帶藥物,以便不舒服時服藥。但若屬於嚴重的心律不整,通常建議固定服藥,而且要定期回診,千萬不要自己覺得「症狀好多了」就停藥,因為心律不整有時候是可以致命的,尤其有「胸痛、喘、冒冷汗,趕快打一一九」,不要嘗試自己去醫院,避免半路突發狀況、危及生命安全。除了藥物治療,日常生活可以從幾方面著手:
[1]避免咖啡因 飲食上,要格外注意咖啡因的攝取,因為咖啡因會使心跳加速,引發心律不整或加重症狀,像是咖啡、茶類、酒精等,都應該適量攝取。多喝水則能避免血液黏稠。
[2]穩定環境與心境 忽冷忽熱會誘發心律不整的發生,所以在進出冷氣房、三溫暖或換季時更要留意,還有不要長時間待在空氣不流通的地方。除此之外,盡可能緩和情緒波動,不要過度緊張或激動,充足睡眠,減少過度勞動或熬夜的機會。
[3]疾病控制 很多心律不整與其他器官疾病有關,像是胃食道逆流引起的心律不整,控制逆流症狀就是首要任務。另外,合併有三高的心律不整病人,要設法穩定血糖、血脂、血壓,因為血管硬化、動脈硬化,心律不整更容易發生。
[4]量力而為的運動 從目前有在從事的運動去評估,若過程中有心律不整或心臟不適等症狀,可能是超出負荷了。初階者建議從伸展、瑜珈、體操開始,進階再跑步或做球類運動。運動前後要暖身與收操,運動時間不要超過一小時,過程中要補充水分。

不想一直吃藥的抗逆流日常處方

因為胃心症候群才有心悸、心律不整或心房顫動等,通常不是因為心臟本身結構的異常,而是受胃部疾病影響所導致。這時,避免胃食道逆流的發生就是首要目標,除了服用藥物治療與控制外,日常不妨透過幾個非醫藥級的生活處方來緩解。
[1]少油少糖少刺激的飲食 甜食甜飲通常含有精緻糖分,會刺激胃酸分泌。高油脂食物(如油炸類等)不僅會促使胃酸分泌,還會延長胃排空的時間,降低賁門肌肉的力量。刺激性食物(如辣椒等)則可能會加重症狀與不適感。
[2]避免賁門大開的飲料 賁門就是下食道括約肌,當賁門肌肉關緊緊,胃酸就不會往上衝。像是咖啡、薄荷、茶、巧克力和牛奶等,含有讓肌肉鬆弛的成分,會增加逆流的機會。此外,氣泡飲、氣泡水或碳酸飲料則會讓胃充氣,影響賁門閉合度。(延伸閱讀/把握3個原則,就不會對咖啡沒轍)
[3]喬好你的睡眠POSE 調整好睡眠姿勢,有助於避免半夜的逆流,才能一夜好眠,要不然長期睡不好也是胃食道逆流的因素之一。睡覺時,把枕頭墊高15至20度,並將身體向左邊側躺,讓胃的位置相對在食道低處,預防胃酸往食道流。(延伸視頻/這樣睡,包你一夜好眠)
[4]慢郎中的吃慢節奏 吃飯不要狼吞虎嚥,吃得又急又快,很容易不知不覺中吃過量、過飽。要習慣放慢吃飯的節奏,細嚼慢嚥,每一口食物要咬至少15下再吞。記住,不要老是吃到飽才願意停口,吃到七分飽就要收手了。(延伸閱讀/胃在求饒的地雷飲食法)
[5]減重至少10% 通常BMI大於24或男性腰圍大於等於90公分、女性大於等於80公分,就會使腹壓偏高,提升逆流機率。此外,過多的腹部脂肪會加大對胃部擠壓的力量,由於彎個腰就會壓迫到胃,連帶提高逆流頻率。
[6]戒菸戒酒戒宵夜 戒斷菸酒是最基本的。有抽菸、喝酒習慣的族群特別容易引發胃食道逆流,而且菸酒裡的成分會破壞黏膜,以致食道黏膜損害難以癒合。另外,睡前3小時不要進食,以免到了睡覺時間食物還沒消化完畢。

2021年6月7日 星期一

【健康進階班】讓病灶處「換皮」的胃腸道醫美手術-內視鏡射頻消融術(Radiofrequency ablation,RFA)


 /案例/

有位年約六十多歲的男性病患,身體相當硬朗,但年輕時的飲食習慣讓他長期有胃食道逆流症狀,等到想要開始重視、顧身體時,一次胃鏡檢查被診斷出「巴瑞特食道病變」。此後,不僅要長期服用藥物控制逆流、避免食道的發炎,每半年還要做一次胃鏡追蹤。最近一次的胃鏡追蹤,在靠近食道賁門口的地方長出了像小山丘的黏膜病變,一切片下去,發現竟是食道腺癌。

還好還算發現的早,屬於局限於黏膜層的早期癌,接受內視鏡切除手術後就痊癒,但考慮到其他地方的巴瑞特食道病變區仍存在發生食道癌的風險,於是他接受內視鏡食道消融術(RFA)消除所有的病變區,因為巴瑞特食道整個根除,他也停藥了,但仍需要每一到三年追蹤胃鏡檢查,以防復發。

胃食道逆流致癌四部曲包括:胃食道逆流、食道發炎、巴瑞特食道病變及最後發生食道癌。若不把胃食道逆流當回事,沒有調整飲食及生活習慣或沒遵照醫師評估而自行購藥,食道反覆被胃酸腐蝕刺激下,可能發生潰瘍出血及食道阻塞,其中約有4%會產生巴瑞特食道病變,進而提高食道癌的風險。這也是為什麼我始終強調胃食道逆流並非小事一樁。


2021年5月25日 星期二

【健康進階班】不想後患無窮,你必須斬草又除根-巴瑞特食道的4種內視鏡手術

 


/案例/

一位40歲出頭的男性病人來找我,他說自己雖然有胃食道逆流,但症狀都很輕微,在別家醫院做健康檢查時,被告知可能有巴瑞特食道,那邊的醫師告訴他「這是很嚴重的癌前病變!」他突然覺得事態嚴重,特地排隊加掛到我門診,想要詢問第2意見。他問我的第一句話是「我都沒有不舒服的症狀耶,為什麼一診斷就那麼嚴重?」

我打開外院的胃鏡照片,食道確實有一圈長度至少6公分的黏膜病變,由於健檢沒有做切片,我又重新替他做一次胃鏡,除了對病變處切片外,同步做了醋酸染色,讓病變處變得更容易觀察。他的切片檢體經病理檢驗證實是巴瑞特食道,雖然沒有分化不良,但長度將近7公分。為了避免後患,他決定做手術治療。
 
後來,他在健保給付下接受一次內視鏡射頻燒灼術(RFA),由於術後追蹤發現還有約一處不到2公分的殘餘病變,又加做了內視鏡黏膜切除術(EMR),幾次追蹤檢查,終於一切都正常了。因為他沒有特別不舒服,我就請他定期追蹤即可,沒有服用藥物治療了。
 
 
巴瑞特食道是一種不可逆、無法自癒的癌前病變,如果沒有及時治療或控制,之後很可能會演變成食道腺癌。巴瑞特食道黏膜可能出現胃黏膜上皮(僅有柱狀細胞)或腸化生(柱狀細胞內含杯狀細胞),目前認為有腸化生的巴瑞特食道才有癌化機會。若是類似胃的柱狀上皮細胞,則不容易癌變。
 
 

每個巴瑞特食道病人都需要治療嗎?


在目前的巴瑞特食道病變的治療建議,包括 [1]個人習慣調整、[2]藥物治療與定期追蹤、[2]侵入性(手術)治療。原則上,除非是病兆有很高的癌變風險,否則多半會建議病人優先調整個人習慣再加上搭配藥物治療。
 

哪一些情形需要調整生活習慣?

雖然目前國內由巴瑞特氏食道病變轉變成食道癌的案例還不算多,比例上也不算很高,巴瑞特食道可能癌化的風險依舊不能被忽視。巴瑞特食道多數肇因仍是長期胃食道逆流所導致,因此調整個人生活習慣與飲食模式,是每一位巴瑞特食道病人的首要目標,不論現階段的巴瑞特食道是輕微的或嚴重的。輕微、還不需要走到手術治療這一步的病人,可以透過調整生活習慣,減緩胃食道逆流的機率、避免巴瑞特食道繼續惡化下去。嚴重、需要透過手術治療來改善的病人,調整生活習慣則是有助於術後的保養與維持。(延伸閱讀/胃食道逆流致癌4部曲)
 

哪一些情形建議藥物治療與定期追蹤?

不是所有巴瑞特食道都會變成癌症,所以不需要過度緊張。在巴瑞特食道尚無分化不良的階段,以藥物治療搭配每13年的胃鏡追蹤,是完全沒有問題的。待出現低度分化不良的或高度分化不良的狀態時,再來考慮做進一步手術治療即可。在正常狀況下,只要巴瑞特食道病變的長度屬於短於3公分以下的短病兆且沒有分化不良,病人是有機會透過長期吃藥與定期追蹤來治療與控制的。值得注意的是,吃藥治療只能控制眼前的狀況,預防巴瑞特食道繼續惡化下去,已經產生的病變是不會消失的。(延伸閱讀/巴瑞特食道的前世今生)
  

哪一些情形最好動手術、以免夜長夢多?

通常建議有癌化高風險的巴瑞特食道病人採取手術治療,包括高度分化不良的病變或長的巴瑞特食道病變(指病變範圍超過3公分)。若不屬於上述高危險群,但不想承受任何癌化風險與每年定期追蹤、照胃鏡的困擾,也可以評估在尚未癌化的階段,透過手術來進一步斷絕後續罹癌的可能。
 

內視鏡手術治療

巴瑞特食道的手術治療可以分成內視鏡手術(Endoscopic therapy)與外科手術(esophagectomy)。內視鏡手術是指透過胃鏡來進行手術,可以透過燒灼術(APCRFA)或切除術(EMRESD)來根除巴瑞特食道的病兆。由於不需要透過「開刀」切開皮膚組織來執行,外表不會有傷口,主要傷口只會存在食道黏膜層上皮,所以不僅修復期短,對日常生活造成的影響也會降到最低。
 

外科手術治療

外科手術不限於傳統開刀方式,目前已可以透過胸腔鏡或腹腔鏡做食道癌切除和重建,有助改善術後傷口難照護與住院天數長的困擾。但外科手術仍有一定風險,包括食道穿孔或氣胸等,1015%病人縫合處會有結疤引致食道狹窄、無法吞嚥,需做擴張術處理。原則上,外科手術會把巴瑞特食道能切的病變處都切斷,嚴重的話,可能整段食道都拿掉,並與胃或大腸接縫起來,術後由於缺乏食道當緩衝及推進食物,可能會引起逆流或卡食物的症狀。

資料來源:https://reurl.cc/9rovWV
資料來源:https://reurl.cc/9rovWV


 

內視鏡手術vs外科手術,哪一個治療效果好?

其實,不論是以內視鏡手術或傳統外科食道切除術來治療巴瑞特食道,其治療成效並沒有太大的差異,二者都能達到完全清除巴瑞特食道病變細胞的效果。不過,在於復發率、併發症與死亡率的發生上仍有些許差異。曾經有研究報告是針對高度分化不良的巴瑞特食道或癌變範圍仍局限於食道黏膜層的早期癌症等病人進行統計,發現內視鏡治療復發率雖然略為高出傳統外科切除手術,但在併發症與死亡等風險上,都明顯降低許多。加上傳統外科切除手術的死亡風險仍高達26%,故目前治療巴瑞特食道仍會以內視鏡手術為優先建議。
 
 
 

巴瑞特食道4種內視鏡手術


巴瑞特食道的內視鏡手術可以分成電燒術(ablation)與切除術(resection)等2大類。其中電燒術常見的包括氬氣電漿凝固術(APC)與射頻燒灼術(RFA),切除術則有內視鏡黏膜切除術(EMR)與內視鏡黏膜下剝離術(ESD)等2種。
 

什麼是內視鏡黏膜切除術(EMR)?

內視鏡黏膜切除術(EMRendoscopic mucosal resection)是透過內視鏡來切除巴瑞特食道病變區域,適用於範圍小於2公分的黏膜層病變,其完整切除率約95%。此手術可以視病兆的範圍與深度來選擇器械,搭配內視鏡前透明環(EMR-C)或結紮環(EMR-L)來圈套病兆並將線圈通電,以電燒方式來執行切除,達到將巴瑞特食道病變上皮切除乾淨的目的。最後會以內視鏡進行止血,並同步將移除的病兆送檢化驗,以確認病變的程度(期別)。雖然內視鏡黏膜切除術操作容易,但無法一次性切除到位,需要做分次式切除(piecemeal resection),也就是一口一口切掉病變處,手術時間較長。
 

什麼是內視鏡黏膜下剝離術(ESD)?

內視鏡黏膜下剝離術(ESDEndoscopic submucosal dissection)適用於2公分以上或內視鏡黏膜切除術(EMR)無法治療的個案。在內視鏡黏膜下剝離術進行前,會先在病變周邊標記切除範圍,再注射特殊藥劑到黏膜下層,使欲切除病兆隆起後再進行完整性剝離。剝離後的完整病變檢體送交病理科檢驗後,可以藉由檢體邊緣有無殘留病兆來判斷是否「根除」或評估後續追加治療的必要性。相對於內視鏡黏膜切除術而言,內視鏡黏膜下剝離術執行程序較為繁複,專業醫師在學習或模擬上需要花費更多時間與精神。除此之外,內視鏡黏膜下剝離術的併發症略高於內視鏡黏膜切除術。
 

什麼是內視鏡氬氣電漿凝固術(APC)?

氬氣電漿凝固術(APCArgon plasma coagulation)是早期治療巴瑞特食道時所使用的燒灼術,此術式主要是透過離子化的氬氣電流形成氬氣電漿,與病兆相隔一小段距離、不需要直接接觸,就能對病兆產生燒灼的作用。由於不是直接於病兆上做治療,手術過程相對會降低產生組織沾黏的風險。不過,根據統計數據發現,氬氣電漿凝固術治療效果時好時壞,不同研究資料的完治率報告差距甚大,有的低至37%,有的卻高至87%。推測造成此結果原因,不僅是因為氬氣電漿凝固術的燒灼深度淺,還有難以有效控制燒灼深度的影響,以上皆會導致無法均勻且完整的消融病兆。
 

什麼是內視鏡射頻燒灼術(RFA)?

內視鏡射頻燒灼術(RFARadiofrequency ablation)是近年來最新型的電燒技術,通常依據不同病兆範圍選用不同導管進行治療,氣球式導管(BALLOON TYPE)多應用於廣泛型病兆,薄型導管(FOCAL TYPE)則多應用在微小病變上。由於治療效果佳,術後食道狹窄或穿孔等比例皆低,被公認為目前治療巴瑞特食道、避免食道癌產生最主要的手術方式。跟其他3種巴瑞特食道內視鏡手術治療比較,內視鏡射頻燒灼術優點在於能利用雙極(bipolar)電極來進行均勻消融,同時精準控制燒灼深度到黏膜肌層(muscularis mucosae)、約1000微米(µm)的位置,涵蓋所有巴瑞特食道上皮,這也是為什麼內視鏡射頻燒灼術的高完治率可以建立在低併發症發生率的前提上。