2018年9月30日 星期日

胃食道逆流進階班 第8堂 孕婦也會胃食道逆流? WHY



案例:
    小晴是一位20歲出頭的女性患者,一開始因為常常起床後就有嘔吐的感覺,胃酸常常湧上來而引起胸口疼痛以及有火燒心的感覺。後來我幫他做了胃鏡檢查證實確實有胃食道逆流發炎的情形,她接受了藥物以及相關飲食衛教後症狀改善了很多,在兩個多月的治療後也就停藥了。過了一年多她又出現在我門診,她笑笑地告訴我最近胃食道逆流又復發了,她不敢亂吃藥,因為她有了寶貝的女兒在肚子裡,懷孕三個多月了,怕吃藥會害了寶寶,但不吃藥早上起床都想吐又有逆流很受不了。她問我:自己真的要為了寶寶繼續忍受下去嗎?後來,我請他不用擔心吃藥,目前的胃藥相對是安全的,她大可做個開心沒有逆流的孕婦,吃了藥一切都改善了,寶寶生下來也和她一樣的美麗聰明,之前的擔心都多餘了

    孕婦比一般民眾更常發生胃食道逆流,大約有三到五成的孕婦會感到有火燒心的典型症狀,而且可能都是他們人生第一次感受到有胃食道逆流的症狀,孕婦較不會有食道外症狀如咳嗽或氣喘等。當然,如果在懷孕前原本就有胃食道逆流的婦女,在懷孕以後胃食道逆流症狀可能會較難控制,另外包括懷孕的年紀越大,在孕期增加的體重越多等都可能有較高的機會有胃食道逆流的發生。
   
    懷孕會增加胃食道逆流的原因主要還是來自三大原因中的”胃壓力大”,也就是腹部壓住胃的壓力過大。尤其是到第三孕期時,腹部因有個兩三公斤以上的小寶寶而讓肚皮像吹汽球一樣脹得緊緊的,同樣也壓著胃跟腸子,逼得胃裡的食物只好逆流到食道。同時也會加重便秘的情形。如果體重增加很多,腹內脂肪也會加重這種壓迫的情形,逆流就會變得更加嚴重,一般隨著生產完胃食道逆流症狀也就會跟著緩解消失了。

    另外,較高的雌激素被認為可能也是懷孕婦女好發胃食道逆流的原因。根據美國研究指出較高的雌激素可能會增加胃食道逆流的發生率,但並不會加重胃食道逆流的情形。最近更有動物實驗發現在下食道括約肌上有雌激素的接受器,雌激素可以使下食道括約肌鬆弛,進而引起三大原因中的”門太鬆”導致孕婦常常伴有逆流症狀。

孕婦是我臨床上治療最需要小心翼翼的特殊族群,因為用藥上都需要考慮到是否有致畸胎性的風險。例如並非所有的氫離子幫浦抑制劑都是安全的,例如最早使用的氫離子幫浦抑制劑 Omeprazole就被歸類至 C ,也就是警告尚無人類報告,但動物實驗可能有畸胎的風險。其他種氫離子幫浦抑制劑( 包括 NEXIUM) 都是懷孕等級為 B 級。然而,既使有這樣的警告,臨床上其實很多孕婦還是自己購買Omeprazole在使用,因為在美國是不用醫師處方的,在我國這樣的藥也不用有胃鏡報告才可以開立,但這始終都存在灰色的地帶。

還好在2010年一項發表頂尖雜誌的研究證實了在第一孕期前以及之後使用氫離子幫浦抑制劑都不會導致畸胎,讓這個非常有效的藥物可以放心地用來治療孕婦胃食道逆流症狀。其實婦產科醫師通常會先用一般制酸劑直接中和胃酸或使用H2受體拮抗劑作為一線治療,而臨床上我比較常使用新一代藻膠酸藥物,因為物理性不被體內吸收又可阻隔胃酸侵蝕食道,對孕婦身體影響較小,並在必要時可以搭配其他胃藥使用。但如果屬於難治型的症狀時,也只有選擇氫離子幫浦抑制劑做最後一線治療了。

2018年9月15日 星期六

胃食道逆流進階班 第7堂 假逆流真現形? 食道酸鹼度監測




    胃酸檢測不是把胃酸抽出來驗個石蕊試紙就知道的,因為逆流的患者很少會無時無刻都有逆流的,而且胃液酸不酸對確診其實一點都不重要,因為胃液本來就是酸的最自然。醫師在意的是胃酸有沒有逆流到食道來才是重點,包括一整天究竟逆流了幾次、有幾次酸性逆流、是坐或站的時候逆流多還是躺著的時候逆流多、整段時間裡食道暴露到胃酸的時間多久以及症狀與逆流是否相關等等,這些才是重點,也是Ph 酸鹼度監測可以告訴我們答案。

    過去台灣很少醫院在幫病患做這項檢查,幾乎是在醫學中心裡才有設備,但大都是為了做研究為主,原因就在於過去健保給付這項檢查相當的低廉,醫院是作一個賠一個的情形,所以過去就算醫生或病患想做檢查,醫院也不願意購買。但我在美國加州醫學中心學習時,24小時甚至最新的96小時Ph 酸鹼度監測都是治療胃食道逆流相當重要的檢測工具,當長期服用氫離子幫浦阻斷劑都沒效時,這個檢查可以幫助確認你是真逆流還是假逆流。當醫師在決定是否要幫病患作內視鏡或外科手術時,胃酸逆流檢測也是術前檢查的必要項目。所以少了這項檢查,醫師治療胃食道逆流就只能瞎子摸象憑感覺了!

24小時 Ph 酸鹼度監測

    現在國內的酸鹼度檢測包括傳統24小時鼻管檢測以及最新96小時的無線膠囊(Bravo)檢測可以選擇。傳統的方式就是將比鼻胃管還細的塑膠管由鼻子放到食道的末端處,使酸鹼感應器在胃賁門5公分之上的地方,然後用膠帶幫管子固定在臉頰上,這個管子會連著一個跟手機大小一樣紀錄器,我會請患者揹著紀錄器一整天,在這24小時中就正常上班吃費睡覺打屁,反正就是過你真實人生啦!不用刻意去遵從胃食道逆流保養飲食。在24小時當中,飲食、姿勢、腸胃不適的狀況,除了需要按下機上的按鈕紀錄,也都必須如實記錄在紙本上,以方便醫師評估。直到24小時後再回到醫院拆機器拔管子。醫師在根據紀錄器的資料判斷究竟是真逆流還是假逆流?逆流究竟跟你的不舒服有沒有關等等。
     此外,在24小時酸鹼逆流檢測中有更好的儀器出現,又稱作「多管腔食道內抗阻併酸鹼度檢測」(Multi-channel Intraluminal Impedance and pH, MII-pH。原本的管子只有一個感應酸鹼的裝置,所以你只能知道食道變酸(Ph<4)幾次,但你不知道病人酸液是從嘴巴吞到食道的還是由胃裡逆流上來的。這種新的多了測量阻抗的功能,說白了就是可以知道經過食道的是氣體、水還是食物? 也可以知道這些東西是從嘴巴吞下食道的還是由胃逆流上來的。這樣新的檢查也漸漸取代傳統的單純胃酸檢查了,也因此健保最近也開放給付難治型胃食道逆流病患接受這種檢查。對於判斷是真逆流還是心因性的功能性火燒心是相當好的工具。(1 多管腔食道內阻抗及酸鹼度測定 Multi-channel Intraluminal Impedance and pH monitor, MII-pH 健保規範)
  
   但是這項檢查的缺點就是有些真的有逆流的病患會被錯誤地診斷為正常,原因有兩種,第一個是因為只監測24小時是不夠的,因為很多患者症狀不是無時無刻都有的,也許她檢查那一天剛好沒有就會被誤診為正常。第二個不準的原因來自病患在24小時裡都需要在鼻子擺著一根細管這根細管會經過喉嚨而讓吞嚥的感覺比較不舒服,病人常常會刻意少吃固體的食物,每一餐的食量減少甚至請假在家不出門,這就無法偵測到真實生活裡發生胃食道逆流的情形。

多管腔食道內阻抗及酸鹼度測定 Multi-channel Intraluminal Impedance and pH monitor, MII-pH 健保規範
1.適應症:
(1)難治之胃食道逆流症典型症狀(如持續的火燒心或胃酸逆 流),經上消化道內視鏡或 24 小時食道酸鹼度測定檢查後, 經藥物(如質子幫浦抑制劑, PPI )治療至少八週以上反應 不佳者。
(2)胃食道逆流症非典型症狀(如不明原因胸痛、慢性咳嗽、氣 喘、喉嚨異物感或聲音沙啞),經相關專科醫師診查後,經 上消化道內視鏡或 24 小時食道酸鹼度測定檢查後,經藥物 (如質子幫浦抑制劑, PPI )治療至少八週以上反應不佳者。
(3)18歲以下兒童及嬰兒胃食道逆流症典型症狀(如持續性嘔 吐、火燒心或胃酸逆流),及胃食道逆流症之非典型症狀(如 不明原因胸痛、慢性咳嗽、難治性兒童氣喘、喉嚨異物感、 聲音沙啞、嬰幼兒呼吸中止或心搏過慢)。
(4)18歲以下兒童及嬰兒因吞嚥困難,進行胃造瘻術 gastrostomy)之術前評估。
(5)吞嚥困難,經上消化道內視鏡檢查或食道攝影檢查評估後, 疑似食道蠕動功能異常疾病(如食道弛緩不能症者)。 (6)胃食道逆流症患者接受外科逆流手術治療前之評估,及術後 仍有符合前述症狀之追蹤。

2.支付規範:
(1)內含24小時食道阻抗酸鹼度單次用測量管。
(2)限由消化內、消化外科、消化兒科及胸腔外科專科醫師執行


48小時無線膠囊酸鹼度監測



    早在2003年外國就發展出新的48小時無線膠囊酸鹼監測(Bravo ph capsule ),這種方式克服了傳統24小時鼻管型監測所帶來的不舒服與不便。這種像筆蓋大小般的膠囊會以導管方式放到食道末端距離食道胃交接口6公分的位置,可以在麻醉下以胃鏡協助下置放較安全準確,膠囊會吸附在食道上並用一根細針釘住,置放完成後受檢者醒過來時身上不會有任何鼻管或其他管線,只要背著一個比收機大一點的紀錄器即可,膠囊會將食道下端是否有酸液的資料無線傳到紀錄器,時間甚至可以長達96小時。

    無線的好處在於接受檢查的人可以很正常的生活,包括上班、吃飯、運動等等皆不受影響,因此比傳統鼻管型更能正確評估患者是否有酸逆流的情形。但也有三個缺點,第一是膠囊無法判定究竟是逆流還是吞下去酸的食物所造成,也無法知道逆流的究竟是液體、固體還是空氣。第二是這項檢查建議還是搭配麻醉胃鏡下置放較準確,算是侵入性檢查。第三是健保不給付。


   48小時無線膠囊酸鹼監測在美國是相當普遍的檢查,我在美國進修時,這裡比較多醫師以48小時無線膠囊酸鹼監測作首選來幫病患評估是否真的逆流。而在國內於今年也可以在醫院執行了,很幸運地我工作的員生醫院也是第一家醫院提供這項的檢查,而我在台北工作的中山醫院也會是北部第一個可以為病患正式檢查的醫院我想這對國內胃食道逆流患者是莫大的福音。

   至於患者要做內視鏡手術或外科手術之前的評估,兩種檢測方式都可以使用,但因為24小時多管腔食道內阻抗及酸鹼度測定可以了解逆流的方向以及物質的特性,所以被認為是首選的術前評估檢查。






2018年9月8日 星期六

胃食道逆流進階班 第6堂 四種 ”假逆流真致命”的危險症狀



案例
    我之前一位男病患就有類似的情形,他來門診主訴最近幾個月常常咳嗽,喉嚨卡卡,常常清痰,擔心有胃食道逆流的問題,本身也有抽菸的問題,我也是為他趕快安排胃鏡,並為他加快安排檢查,結果證實了不是胃食道逆流,而是食道鱗狀上皮癌!像一顆乒乓球一樣卡在中上段的食道,吃東西當然會卡卡,甚至如果吃飯也容易卡在癌症阻塞的地方,甚至引起吸入性的肺炎.病患趕快轉介給腫瘤科以及外科做相關治療。

    危險症狀包括吞嚥困難、體重減輕以及消化道流血。吞嚥困難可能會是一開始是乾的固體食物,如肉塊或乾飯等,於是病患都常會開始吃飯要配湯或甘脆吃稀飯麵食等,然而可能過個一年半載,他會發覺漸漸地連湯湯水水的食物都過不去了的情形,一喝水就嗆咳等等。這個時候嘴巴的味道也會很臭,就像是臭水溝有腐爛食物的味道,這就是食物下不去卡在食道臭掉了,這個時候也會開始覺得胸口悶悶痛痛的。這樣子的症狀可能是良性食道發炎狹窄或是良性食道蠕動遲緩症,但他更可能是食道癌的晚期症狀。

    體重減輕則是指在半年內沒有特別理由的情況下體重下降了5,有的時候會發現褲子突然間變得鬆垮,衣服沒理由的變大件了,人的精神有氣無力半條命的樣子。這個時候一定要注意有沒有食慾降低或是吞嚥困難的問題,如果有就要趕快就醫檢查了,因為這是惡性腫瘤大部分病患的晚期表現。
   
    胃食道出血的表現則是以吐血或是大便顏色變成黑色泥狀或像是墨魚醬汁一樣顏色。通常心跳會加快,血壓也會跟著下降,抽血可以發現血紅素下降貧血的情形,這可能是胃食道逆流引起食道潰瘍出血,但很多時候其實也是食道癌的表現。
   
案例
    有位中年的男病患兩年前就因為胃食道逆流的問題來看我門診,一開始他常常覺得火燒心還有口臭的問題,後來服用藥物後控制地還不錯。但他是一個資深的業務經理,應酬喝酒根本就斷不了,我勸他少喝點,他都回說:等我當老闆了就可以不喝了! 也因為這樣他根本就斷不了藥物,甚至在應酬前還需先服用胃藥預防逆流的症狀發生。

然而有一次他突然提早回診,他覺得他昨天應酬回家後就太累睡著,在半夜時突然覺得胸悶甚至有痛的感覺,甚至冒冷汗,他以為是老毛病逆流又犯了,趕快服用我開給他的胃藥,過了半個多小時有緩解了,於是他又繼續睡。太太擔心他是心臟病,於是他還是找我先檢查一下

    因為胸痛是屬於胃食道逆流非典型的症狀,所以我還是幫他抽了血看心臟酵素,也做了心電圖,不過一切都還好,我請他去心臟科進一步檢查,過了一個月他回診說他不久前做了運動心電圖發現有多處嚴重血管狹窄,後來也做了心導管放了支架,現在也戒酒了不敢再應酬了。胸痛真是可大可小的症狀,如果他沒來看診,或我當他是胃食道逆流復發治療時,那我相信,他現在應該在天堂了

    食道逆流引發的胸痛又稱做是非心因性胸痛,痛的位置比較偏在胸骨下緣的部位,是屬於食道逆流非典型症狀之一。但肥胖以、暴飲暴食以及不良的生活習慣也是心臟病病患最常見的問題,所以當病患有胸痛來看我門診時,我還是會先查清楚是否是心臟引起的胸痛,包括安排心電圖、抽血看心肌酵素有無上升、運動心電圖等等,如果強烈懷疑是心臟血管的問題,還可以進一步安排心臟超音波以及心血管的電腦斷層檢查,心導管屬於侵入性檢查治療應放到非侵入性檢查完成後再考慮。如果都沒有心臟的問題,這時候才可以稱做非心因性胸痛。

    非心因性胸痛也不是只有胃食道逆流病患才有的症狀,臨床病人常告訴我他胸痛,我都會請他指出到底是哪裡痛,因為很重要。如果痛的位置在肋骨之間或肋骨下的位置,讓通常是肋軟骨發炎或肋間肌發炎,有些情況則是呼吸的方式不對,導致吸氣時胸廓擴張不足也會覺得胸痛或胸悶。臨床上印象最深的是一個老奶奶來門診說他胸痛,家人說診所醫師當胃食道逆流先治療,但快一個禮拜都沒好,甚至更痛,結果我把衣服掀起來檢查赫然發現其實是泡疹病毒感染,也就是俗稱的皮蛇,治療方式就差很多了。


    當病患來門診看胃食道逆流時,如果提到上面的危險症狀時,案情就不單純了,這時醫師的腎上腺素會提高,更小心去評估病患是不是有可能是癌症或是有生命危險的疾病,例如食道癌,食道潰瘍出血甚至是食道遲緩不全症。所以我在門診一定會為這些病患安排胃鏡檢查,生化檢查以及視情形安排食道機能檢查。而胸痛也是一定要先考慮心臟疾病而不是胃食道逆流喔!