2017年6月30日 星期五

一期一會



謝謝曾經服務過的病患以及家屬對我的照顧,

當中也有許多是我的貴人。

感謝胡爺爺送玉山大作給我當靠山。

醫病緣分希望長長久久。

也希望我的病患都可以平安健康。

每次門診,都是一期一會的珍惜與珍重。

希望能繼續廣結善緣,服務更多人。

相遇的緣份


第一次由作者親手交給我的書,心中好多內心戲啊!忽然感冒疲憊的身心有振奮起來。

盧導的打氣讓我相當感動。如果大家不介意,我也會在這裡分享我讀後的感想。

緣分不再只是看診的那短短五分鐘,而是一輩子的相識。這樣,當醫師,我再苦也願意。



健康好生活:檸檬營養豐富、健康排毒促代謝


有位約45歲左右女性病患、來門診主訴胸口有灼熱感、尤其是早餐後比較嚴重、喉頭有卡卡的感覺;中午及晚上比較少有這樣的現象。

我問起來蠻符合胃食道逆流的典型症狀、但是只有在早上特別是早餐後發生是比較少見的案例。因為早餐通常吃不多、應不是胃食道逆流症狀出現的尖峰時間、因此詢問此名病患得知沒有睡眠問題工作壓力不大。

我特別關心早餐吃了大部分都吃什麼?後來才知道病人平時相當注意養生、結果從網路傳言喝檸檬汁可以改變體質、將酸性體質變鹼性、每天早上都來上一杯蜂蜜檸檬汁

我請他暫時停止喝檸檬汁的習慣、特別是空腹時、結果早晨起床時胃食道逆流的症狀就減少許多。如果有消化性潰瘍、胃食道逆流的患者,常食用酸性食物反而刺激會加重病症。

少數患者食用檸檬改善身體狀況

有位約70歲的婆婆、來門診主訴消化不良脹氣胃痛、一開始給予慢性胃炎用的制酸劑但效果不好、儘管越用越強的藥、症狀始終還是脹氣、尤其是肉吃多時最為嚴重。

後來照胃鏡發現屬於少見的A型萎縮性胃炎、而且還有膽汁逆流的問題。後來拿掉胃藥、嘗試性的請病人在吃飯時喝點酸的果汁、如奇異果汁檸檬汁、結果很神奇的病人消化不良症狀反而改善很多。





2017年6月26日 星期一

肥胖會帶來的腸胃疾病



作者:吳文傑
(版權屬吳文傑醫師所有,歡迎分享但禁轉貼內文)

食道逆流、腹脹、脂肪肝

門診碰到60多歲的先生,記得他第一次是太太陪來的。第一眼看到的是相當「寬」的身形,170公分的身高、大約90公斤、BMI算起來31左右。他說他常常吃完飯後就肚子很脹,打嗝都要花個幾分鐘才好,白天都常常有食物從胃往喉頭衝的感覺,舌頭都苦苦,老婆常常抱怨他的口臭。我看到他的啤酒肚就問他是否喝酒?他說每天都是3-5瓶啤酒。如果跟朋友開心時也會來幾杯威士忌或高粱。幫他抽血跟做超音波發現已有嚴重脂肪肝的情形,而且肝炎指數GOT都爬到了100出頭。

我說:這是很典型消化不良以及食道逆流的症狀,另外還有中度肥胖以及之脂肪肝炎的情況.脂肪肝是指肝內的脂肪(主要成分是三酸甘油酯)含量超過肝重量的5% 以上也有以肝組織切片超過10%以上的肝細胞有脂肪空泡堆積來診斷。

臨床上我們是以腹部超音波就可以判斷。這些病最好的解藥就是要減重戒酒,才能治本。他的老婆就在旁附和著趁這個時候戒酒。於是我請他做飲食習慣改變,並去找營養師做諮詢。運動就先從快走、騎腳踏車,一個月後再回來抽血追蹤,當然,我知道戒酒加減肥是兩個很難達成的目標。所以心理其實也沒有多大期望下次回診他會有多大的改變。

在之後的每次回診,他的酒越喝越少,第二個月就少了2公斤,大約半年的時間過去了,他減了約5公斤。人變年輕了,抽血也發現沒有肝臟發炎,超音波也看到嚴重脂肪肝已經進步成中度了。他因為改變吃飯的速度以及避免甜食油炸。漸漸地他也沒有那些食道逆流以及消化不良的症狀了。每次回診,我都從他的改變學到只要有決心病患都可以重得健康。


膽結石以及膽囊炎

膽結石最常見的是膽固醇黃白色結石,主要好發於

1.40歲後 2.停經 3.肥胖 4.多產的女性

膽結石病患一生中只有2成的病人會發炎而疼痛,絕大多數都是與它和平共處一輩子。

當膽結石卡住膽囊出口引起發炎時病人會感到右上腹或是上腹疼痛尤其在吸氣時因為更痛而不敢深呼吸,這種痛很特別。有時會連右邊的肩膀或是鼠蹊部一起痛,也就是俗稱的輻射痛。

症狀還會伴隨發燒、噁心、噁吐、拉肚子。症狀很容易跟胃痛搞混而延誤病情治療。

門診碰到40多歲的女性病患,來門診看病主要是因為吃完飯常常右上腹疼痛.痛都要維持20-30分鐘才緩解不是每一次吃飯都會特別是吃較油膩的飯菜症狀會特別明顯。我看她約156公分的身高、大約75公斤、BMI算起來30左右算是中度肥胖。

抽血發現沒有急性發炎的情形肚子超音波看到大大小小的石頭快要7-8顆,還好沒有到急性發炎。這就是所謂的膽石引起的絞痛。

目前預防膽結石增加的方法就只有運動多吃蔬菜以及減重如果是膽固醇結石可以配合溶膽固醇結石的藥物使用我請病人調整飲食以及運動減重,否則後來就可能會急性膽囊炎發作而免不了要切膽。病人因為不希望成為無膽之人很乖地遵守飲食少油多菜的方式並且配合運動後來不只膽絞痛情況減少很多體重也瘦到68公斤整個人都變年輕了。

肥胖增加癌症風險

肥胖跟很多癌症都有關聯,十大癌症死亡原因四個癌症就跟肥胖有關。像是大腸癌肝癌食道癌膽囊癌肥胖的人身體會慢性發炎長期就容易導致癌症。如果 BMI 大於 30 以上食道癌機率是正常人兩倍BMI大於40是四倍。女生常見是膽囊癌,一般肥胖機率是1.2BMI大於四十是1.6倍。

之前遇過一個阿嬤來看診主訴沒胃口又想吐,右上腹覺得有點痛脹脹得很不舒服,懷疑自己有膽結石,結果照超音波確實有膽結石,但他的膽囊壁發炎判斷有癌症,而且吃到肝臟,做電腦斷層檢查就是膽囊癌末期,做化療效果很差,最後採取保守治療走安寧。

無形的力量,看不到,要用感覺去體會


作者:吳文傑
(版權屬吳文傑醫師所有,歡迎分享但禁轉貼內文)

今天來彰化鹿港上超音波課程,在途中意外看到這一幕,不知為何,覺得很感動,就把他錄了下來。無形的力量推著我在醫療上服務,是一股熱誠。推著我留在醫院服務的,也是一股追求挑戰的心。

今天有幸聽到彰基顏旭亨主任的演講,也感謝他載我一程回台中高鐵。他只大我五歲,卻已經是許多困難技術的專家,特別是小腸鏡。

我問他,是什麼讓你留在醫院,大家都往外逃了。他說,就喜歡服務一些困難病患,克服挑戰的心。我點點頭,因為我以前至今也是這股無形的力量推我向前。

前兩天,聽到有很親密的人告訴我,寫這些衛教文章在粉絲團,是因為我需要掌聲,需要賺錢,我也被很多關心我的人反對,要我只要好好行醫就好。

當下,我感到有點失望。我寫這些文章,創立三個社團,是希望自己在行醫的路上能留下足跡,五年十年後,也許我不再行醫,但回首這些文章可以讓我想到某些人和一些特別的時刻。

我看診不快,一診最多50人次就得止掛,所以能服務的人不多,但如果以網路的形式,我可以幫的人變多了,期待有人看了我的文章或影片,得到了早期診斷以及治療先機,也期待大家可以了解醫師對病患的那份用心。

我不是神醫,也有很多看不出來的病,但我只求盡力,也希望朋友以及家人能更加了解支持。

我做這些事,不是為了賺錢,不是為了掌聲,是為了那股在心裡無形的力量,讓我像風車一樣轉動著。

潰瘍性結腸炎


作者:吳文傑
(版權屬吳文傑醫師所有,歡迎分享但禁轉貼內文)

一位74歲的女性婦人來我門診求診主訴今年體重在2個月內下降6公斤,並出現間斷性腹瀉和便秘情形,三個禮拜持續腹瀉合併間接性鮮血黏液便,次數從一天6次,變為1小時一次,幾乎無法離開廁所,進一步就醫才發現原來是潰瘍性結腸炎惹禍。

經檢查後發現,老太太有嚴重營養不良和貧血狀況,並出現數十顆類似腫瘤狀的病兆合併嚴重潰瘍遍佈整段大腸診斷為典型且嚴重的潰瘍性結腸炎,經過口服藥治療後,住院2周轉至門診追蹤,已揮別「廁所恐慌症」。

這位老太太過去曾有高血壓和痔瘡病史,在40歲時被診斷為大腸炎,接受過2年治療。今年突然出現體重下降,以及腹瀉和便秘情形,也常出現左邊腹痛的狀況,已影響正常飲食,也不敢出遠門,求助於診所的治療效果不彰後,便至醫院求診。

潰瘍性結腸炎是自體免疫失調相關的慢性大腸疾病隨著飲食西化生活壓力大,現今病患人數成長至10年前的16倍之多,逼近大腸癌人數的五分之一,且人數持續上升中。相較於大腸癌好發於50歲以上族群,潰瘍性結腸炎的患者大部分好發於2150歲的中壯年

常見的症狀為長期腹痛腹瀉血便甚至體重減輕等,長期下來易影響社交、工作和學業表現,其衝擊不亞於大腸癌以及腸躁症。值得留意的是,年輕病患若病程長達20年後,約有612.3%的機會得到大腸癌,因此,在罹病的812年後,應開始每年接受大腸鏡檢查,若有癌化徵兆就建議接受大腸切除手術。

2017年6月25日 星期日

接受免疫抑制劑或化學治療患者 的慢性B型肝炎治療


作者:吳文傑
(版權屬吳文傑醫師所有,歡迎分享但禁轉貼內文)

大約20-50%接受免疫抑制劑或化學治療的慢性B型肝炎病患及帶原者會出現復發的現象。絕大部分的狀況下是無症狀的,但膽紅素大幅上升甚至死亡的個案仍然存在。統計發現,使用含有類固醇或是莫須瘤(rituximab)治療的病患復發的機會較高

另外,下列的疾病的患者在接受治療後都有相當復發的機會。

1.血液系統疾病如:急性及慢性白血病、多發性骨髓瘤、免疫性血小板低下紫斑症、自體免疫溶血性貧血、骨髓造血不良症候群、再生不良性貧血

2.風濕免疫疾病

3.發炎性大腸炎:特別是使用infliximab或其他抗腫瘤壞死因子藥物治療者

4.腫瘤:接受化療者

5.在接受肝動脈化學栓塞療法治療肝癌的B型肝炎患者中,也有復發的案例。

建議處置為在開始化學治療前應先檢查表面抗原(HBsAg表面抗體(anti-HBs抗核抗體(ani-HBc。若三者皆為陰性,也就是未曾感染過之正常人且化療並不是立即需要,則依照正常第016個月接種疫苗。如表面抗原陰性且表面抗體和抗核抗體陽性代表已具有免疫力便可以直接開始化療追蹤肝臟轉胺脢即可。若發現肝臟轉胺脢有上升的情形應立即測量病毒量。病毒量為陽性則需開始治療。如為陰性就要考慮藥物毒性等等其他造成肝臟受損的原因

若表面抗原為陽性代表正處於急性或慢性肝炎。則測量病毒量且同時開始抗病毒治療。之後需密切追蹤病毒量與肝臟轉胺脢。通常抗病毒治療需持續至化療結束後6-12個月(2)若表面抗原與抗體為陰性但核心抗原(HBcAg)為陽性的空窗期病人,處理方式較具爭議。一項可行的作法是先接種一劑疫苗2-4週後再檢查表面抗體如轉為陽性代表的是先前已感染過病毒並產生免疫,便可以停止治療。若表面抗體仍為陰性且病毒量為陽性就應開使治療。


如兩者同時為陰性,則應完成疫苗施打。但考慮到血清反轉,即表面抗原由陰轉陽的高風險,部分學者建議特別是接受生物製劑(如莫須瘤)和類固醇治療的病患直接開始抗病毒藥物。

Scottish Viral Hepatitis GroupScottish Diagnostic virology Group已建議這類病患每日使用干安能100mg。以上作法在高盛行率的地區卻也有過度治療的問題存在。折衷作法為對於使用生物製劑與類固醇的高風險族群使用抗病毒藥物治療;其他病人若不能延後化學治療且病毒量為陰性則直接開始化療並至少每2-4週追蹤肝臟轉胺脢。如果發現肝臟轉胺脢和病毒量上升就代表疾病復發應開始接受抗病毒藥物。


目前大部分的研究都是使用干安能作為預防用藥且證實不論是復發率、嚴重度和死亡率都有下降。但在停藥後常常有再發的情形。這種現象在起始治療時病毒量大於2000 IU/mL的病患特別明顯。總結來說,以表面抗原陽性且病毒量大於 2000 IU/mL的病例而言,應視為慢性的B型肝炎患者而不是無症狀的慢性帶原者。

所以在化學治療結束之後仍須持續治療B型肝炎直到達成治療目標。其他病患如抗核抗體與病毒量陽性者在化學治療開始前2-3週應開始抗病毒藥物並持續治療至化療停止後六個月。

如果使用莫須瘤等生物製劑則療程應延長至化療結束後一年。可以考慮使用的藥物除了干安能外還包括干適能、泰諾福韋、貝樂克。如果療程預計超過半年,應使用貝樂克和泰諾福韋以減少抗藥性發生的機會。


特殊族群的慢性B型肝炎治療(急性與猛爆性B型肝炎)


作者:吳文傑
(版權屬吳文傑醫師所有,歡迎分享但禁轉貼內文)

95%急性B型肝炎感染皆會自行恢復1%的病例會出現猛爆性B型肝炎甚至可能需要肝臟移植。因此NIH2006年即建議對於出現凝血時間延長與黃膽超過四周的急性肝炎病患使用抗病毒藥物治療,期望能快速降低病毒量量、表面抗原且減少如進行移植後再度感染的可能性。同時,核酸類似物可能有藉由減少細胞凋亡而有保護肝臟的效用。一小型試驗對六名猛爆性B型肝炎的病人使用貝樂克,其中五人表面抗原轉為表面抗體且細胞凋亡指標於一週後快速下降。目前大部分小型的研究皆使用干安能,且顯示可以增加病患存活率。但一大型隨機試驗卻發現在臨床生化數據與表面抗原轉陰兩項指標上,使用藥物與否並沒有顯著差異。希臘曾進行使用干擾素IFN-α-2b治療急性黃膽B型肝炎,但所有病患表面抗原皆消失並轉成表面抗體,故無法驗證治療效果。

目前歐美治療指引建議治療所有嚴重的急性B型肝炎不建議使用干擾素因其可能增加壞死發炎的機會。干適能因抗病毒效力較弱,也不被建議使用。如進行肝臟移植的機會不高可以短期使用干安能與喜必福;除此之外,應使用抗藥性較低的貝樂克或惠立妥。治療應持續到肝臟移植完成或表面抗原轉陰後三個月。假定表面抗原持續存在則應治療到e抗原轉陰後至少六個月以上。

B型肝炎對孕婦的影響(摘要)

作者:吳文傑
(版權屬吳文傑醫師所有,歡迎分享但禁轉貼內文)

對於B型肝炎在懷孕時期的影響及治療,是一個相當獨特的議題。

第一:必須考量到B性肝炎對母親及胎兒的影響
第二:懷孕本身對B性肝炎所帶來的變化及併發症
第三:對於孕婦B性肝炎的治療
第四:如何預防垂直感染

目前的研究結果尚未完整孕婦感染急性B性肝炎時,病程相較於一般成年族群,除了孕婦在懷孕晚期感染B性肝炎會增加垂直傳染的風險外並無太大差異。

若孕婦患有慢性B性肝炎時,除了在生產後短期內可能會急性發作外,其病程通常是輕微的。此外垂直傳染在有高病毒量的孕婦身上機率是最高的,這也許可以用來解釋目前B性肝炎疫苗對於部分嬰兒為何會失效。因此治療高病毒量的孕婦也可以有效的降低垂直感染但同時也需要考慮藥物對孕婦及胎兒的安全性。

慢性B型肝炎孕婦的藥物治療


作者:吳文傑
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孕婦的治療因感染本身與藥物的傷害都可能對於胎兒和母親的影響。表面抗原陽性的孕婦在罹患妊娠糖尿病、早產與產前出血的比例皆增加。大部分懷孕期間不會出現肝病惡化肝臟轉胺脢甚至可能回復正常45%病人在第三期甚至生產後六個月內出現急性肝臟發炎。母親年紀、生產數、e抗原轉陰或核前突變(pre-core mutation)、啟動子突變(basal core mutation)皆不能預測出現惡化的機會。因此孕婦在產後的數個月間仍應持續密切接受追蹤。

預防B母子垂直感染 免疫球蛋白以及疫苗可能不夠

胎兒在子宮內與分娩時都可能受到感染。當嬰兒從媽媽垂直感染到B型肝炎, 高達90%以上會變慢性肝炎,相對於1歲才得到B型肝炎感染的幼兒, 則只有50%會變慢性肝炎. 也就是說越早得到感染, 就越有可能變成慢性帶原者E抗原陽性的母親中又比 E抗原陰性者傳染率更高. 

目前是使用B肝免疫球蛋白與B型肝炎疫苗達到主動與被動免疫的目標。這點對於高病毒量的E抗原陽性患者特別重要。這些E抗原陽性母親8%的胎兒會於子宮內就受到感染, 儘管小孩出生時接受疫苗以及球蛋白治療,  仍高達16%感染過B肝, 而有9%會轉變成B肝帶原者。相對而言, E抗原陰母親則只有1% 感染B肝. 而0.1%會變慢性帶原者. 

雖然1984年開始全面施打疫苗後, 仍無法完全停止B肝的垂直感染. 例如感染B型肝炎的孩童, 86%來自B肝的母親.而嬰兒發生性致命性肝炎也高達57%是B肝引起的. 因此大家開始重視母體中自第22週到產後7天才是最重要預防嬰兒感染到B型肝炎的黃金時刻


母親體中病毒量越高, 垂直感染的機會越高,根據2013年在J.Hepatology 發表的結果指出 母體病毒量分別在20萬 IU/ml, 200萬 IU/ml以及2000萬IU/ml時,小孩得到b肝機會為2.6%,  6.6% 以及14.6%. 如果媽媽是E抗原陽性的時候 . 機會更高, 也就是當病毒量在20萬至200萬時,高達22.2%, 2000萬以上, 則高達43.2%小孩會得到B肝. 


2016年在Hepatology的研究指出B肝表面抗原的量越高,  垂直感染的機會越高若高於1萬以上, 嬰兒得到B肝感染的機會就上升到2.4%, 若高於10萬,  B肝垂直感染則增加到26.4%. 

藥物選擇上- 應使用Tenofovir Tenofovir alafenamide

美國食品藥物管理局將干安能、干適能與貝樂克列為懷孕藥品分級C(可能有畸胎性)惠立妥與喜必福則是B (安全)。雖然干安能在B肝孕婦的使用上已經有許多研究背書,在大量HIV病人使用上的經驗也支持干安能、惠立妥(Tenofovir )喜必福  (Telbivudine) 的運用。因為考慮到抗藥性以及最新歐洲肝臟學會建議下,對於孕婦我會使用Tenofovir 或更新的第二代藥物 Tenofovir alafenamide。根據2015年發表在Hepatology的隨機臨床研究指出. 在第30週到產後1個月時,使用惠立妥可以將嬰兒慢性感染率由10.7% 降到1.54%, 並且也有預防母親產後肝炎發作(ALT大於5倍)的情況.  在2016年NEJM則有同樣的研究證實惠立妥可以由18%降至5%.

對於有Tenofovir 藥物過敏的病患,喜必福則是第二種選擇。也有實驗給予懷孕20-32週的E抗原陽性孕婦服用喜必福。結果發現傳染率大幅下降。30%接受治療的孕婦在分娩時病毒量已偵測不到,相對地未接受治療者100%仍可檢測到病毒量。在嬰兒方面,治療組只有2%的嬰兒在28週時仍為表面抗原陽性;未治療組則達到13%p=0.004)。喜必福並未增加懷孕與分娩的併發症。同樣沒有發生嬰兒先天異常與發展異常。

藥物治療時機

根據2015年亞洲肝臟學會建議可以在當媽媽病毒量高於100-1000IU/ml 時,為了預防胎兒得到感染,在懷孕第28-32時給與 惠立妥(Tenofovir ) 喜必福  (Telbivudine)。同時,於2016年美國肝臟學會則建議媽媽只要病毒量高於20 IU/ml應該於懷孕第28-32時給予藥物治療直到生產完3個月才停止,並且要每三個月追蹤肝功能,直到產後半年結束。相對於過去美國的建議,最新2017年歐洲肝臟學會指引納入b肝表面抗原數量的觀念,只要媽媽病毒量大於20 IU/ml 或是 表面抗原大於1  IU/ml 時,則建議要接受惠立妥(Tenofovir ) 做預防性治療。使用的時間則是在懷孕第24-28時開始,用藥直到生產後1年結束。

我常用的方式,就是懷孕第24-28開始接受惠立妥治療,胎兒誕生後同樣接受B肝免疫球蛋白與疫苗接種。如此可以有效避免胎兒受到感染。並在產後至少六個月內 . 每三個月追蹤肝功能. 直到用藥結束. 

餵母乳

B型肝炎疫苗對於孕婦為完全安全。若嬰兒已接受過疫苗接種,表面抗陽性母親可以安全地哺乳。若母親有使用惠立妥,母乳中也可偵測到非常微量的藥物濃度. 在接受母乳的嬰兒血中可以測到 1/12500 倍治療濃度的藥物). 這些小孩血中將近9成是根本測不到藥物的.

剖腹產

使用免疫球蛋白與B型肝炎疫苗的情況下,分娩的方式是否會影響傳染率仍不完全清楚。有研究發現,E抗原陽性母親若接受剖腹產,雖然剛出生時沒有差異,但在7-12個月後發現比自然產或緊急剖腹產者感染率低。生產的併發症則沒有顯著差異。然而目前尚未形成共識,  也不建議為了預防去做剖腹產. 


巴瑞特食道病變治療選擇 - 熱射頻治療術 (食道電燒治療)


作者:吳文傑
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關於食道熱射頻治療術我相當有興趣,所以很早就接觸並開始治療。參加過一次台灣的專家會議,也兩次受邀於北部食道燒灼術會議中與各醫院專家分享自己的經驗。

目前我也針對舊技術做新改變修正,可以改善手術執行的困難以及併發症。

胃食道逆流致癌四部曲,依序是胃食道逆流、食道發炎、巴瑞特食道病變以及最後發生食道癌。

若長期沒有好好控制飲食以及生活習慣,也沒有遵照醫師評估而自行購藥,食道反覆被胃酸腐蝕刺激下可能發生潰瘍出血以及食道阻塞,而約4%會產生巴瑞特食道病變,進而提高食道癌的風險。

熱射頻治療術是針對巴瑞特食道病變病患,給予食道換皮的治療。像熨斗一樣燒灼掉已經產生癌前病變的食道黏膜。並將病變燒灼壞死的上皮給刮除。等待約2-3週配合強力的制酸劑以及胃黏膜保護劑,原本病兆會再長出新的正常上皮,一種重生的概念。

這裡特別強調:食道熱射頻燒灼術只能治療巴瑞特食道癌前病變,不能治療胃食道逆流,仍需配合服藥使用。

治療次數方式是做無痛胃鏡的方式,建議麻醉。時間大約15-30分鐘。視病兆嚴重度而定,需住院天數大約3-5天,主要術後觀察2-3天。併發症包括出血以及食道狹窄。但是相較於其他治療方式而言,熱射頻治療術併發症最低。因此國外已當作第一線治療巴瑞特食道嚴重病變的患者治療後,仍須使用降胃酸藥物以及胃黏膜保護劑保護傷口。

治療的次數需視病兆大小而定,大約需要2-3次的電燒療程。治療的電燒方式也有分為90度平面長方形電燒片以及3603公分的氣球型燒灼導片,若是巴瑞特癌前病變已經到達半圈以上以及長度較長,會優先考路360度氣球型燒灼導片。否則一般都是使用90度平面長方形電燒片。

目前健保不給付,光熱射頻治療術器材費用約莫近六萬多元。每次治療都要用新的,因為舊的使用過後就會無效,醫師技術費則依各家醫院不同。我所在的醫院目前無加收技術費用。麻醉費則也是各家醫院不同,需自費。

病危時要安寧還是要治療 - 家屬困難的決定


作者:吳文傑
(版權屬吳文傑醫師所有,歡迎分享但禁轉貼內文)

臨床上碰到病危的時候,我與家屬常常就要面臨困難抉擇的時刻,要進加護病房還是安寧病房?

醫師的理性判斷很直接

第一:看病人本人之前有無填過拒絕急救同意書,因為本人意願最重要

第二:要看目前造成生命危急的疾病會不會好,醫不好的,例如癌症末期,心臟衰竭,末期呼吸衰竭等,會好的例如敗血症,急性呼吸或腎衰竭等等。

第三考慮家屬的意願以及支持系統,畢竟最後病人無論生或死,這樣的結果家屬是否能夠坦然接受,因為病患的離開,若讓家屬仍有悔恨遺憾,是很兩難的。

若病患救回來了,家屬就要背負後續照顧的重擔,也是要考量的。都是病患以及家人在承受,醫師的角色,我是扮演告知可能的結局以及輔導病患以及家屬的心裡,當然還有醫療行為。

臨床上印象很深的三位病患:

第一位我從未見過面更稱不上是我的病人

只是在一次上班搭電梯的時候,遇到一位前往慢性呼吸照顧病房的家屬,大約60歲的先生,他在電梯裡看了我很久,我想他應該認得出我是工作的醫師,出電梯門時,我體貌地跟他點頭致意,他開始跟我說的第一句話,讓我很驚訝,他說如果知道他爸爸救回來後,要做氣切躺在呼吸病房一直照顧,他當時就不會救了,他一直抱怨當時的醫師沒跟他說會有這樣的結局,他說,長期照顧,家人很累,覺得爸爸也沒生活品質。

我說,辛苦您了!當時的決定一定是最好的決定,雖然現在很後悔,但當時一定很希望爸爸活下去,因為你還沒學會如何放手,現在你會了,那一天爸爸要離去的時候,你與你爸爸會更圓滿的地做人生的句點的。

第二位是我百歲病患中的一位老媽媽

跟這位老媽媽的結緣是門診中,她來看脹氣,排便不順,後來在住院中診斷出大腸癌,因為造成大腸阻塞,我就為她做了大腸鏡姑息性癌症切除術,改善了症狀,他也多活了好幾年,記得當年為她手術時,他已經一百歲了!這幾年因為兒女媳婦都很孝順,所以把媽媽照顧得相當好,直到兩個多月前,他家人跟我聯絡,說媽媽有狀況,後來診斷有嚴重脫水引起急性腎衰竭,又有感染症,意識也不清楚了.後來我趕緊請他住院。

然而家人因為考慮到高齡,所以也去找了安寧科的醫師,當然,那裡當然是請她去安寧病房做最後善終。其實當下我也同意這樣的決定,因為她已經一百多歲了,本身又有大腸癌,心臟衰竭,再加上這次嚴重的病況,我也同意是可以放手的情形。

然而,最後,他們還是讓她住進我的內科病房而非安寧,我當時跟他們談了很久,才決定了後面治療的目標。也就是盡力救救看,但不電擊,不插管。如果真的走向不可逆的病況時,就作安寧共同照顧的服務,讓老媽媽可以圓滿。

在經過了一個月的治療,老媽媽醒了,腎好了,雖因褥瘡感染能需住院,但是因為子女的決定,老媽媽仍繼續陪伴著子女,因為她是家裡的寶,兒女最牽掛的人。

你會問,在病危時,我怎麼知道結局會如何?說真的我是醫師,但不是神仙,不能預測老媽媽的生死,但是我會盡全力讓老媽媽以及家屬的生命圓滿,無論他們要努力下去還是放手安寧。

第三位也是我照顧很久的病人

老爺爺主要是在醫學中心被診斷為胃基質瘤,因為快要10公分的大小貼著心臟旁的橫膈膜,所以沒有接受開刀,而是吃標靶藥物治療。與我結緣是因為這個胃腫瘤大出血,直接送來我的醫院急診,後來經由我作胃鏡止血後,病況才穩定下來。

當時其實也有提到病危以及需不需要放棄急救的問題。還好那一次,他順利出院了。然而後來一年多的時間,腫瘤陸續出血,狀況好好壞壞,也曾住入加護病房,然而找了外科以及腫瘤科醫師,也都建議以標靶藥物治療為主,然而腫瘤治療效果不佳,所以都是出院沒一兩個月就住院了。

老先生也變得相當消瘦,兒女都很孝順,因為老先生堅強的求生意志,我也一直努力治療控制他出血的情況,從多次胃鏡止血到放術科血管栓塞治療,爺爺經歷過許多治療的挑戰。

然而,最後一次住院,他相當虛弱了,太太以及兒女也都做好安寧的準備,這次我沒有開口問老爺爺要不要再拚看看,因為我知道,沒有人真正不怕死,沒有人不想活下去。然而對自己說不要急救的決定是相當困難的,尤其自己已經快走到那一刻。爺爺呼吸很薄弱,我握著他的手致意後,就離去了。

後來他就平靜地走了,遠在美國的兒子也陪伴身旁,兩位女兒和太太也陪伴著他。我知道這個時刻,大家都已經準備好了,我也放心了。他走了,與他們家一些奮鬥溝通的回憶,仍深深留在我的腦海。他的笑容依舊燦爛。

老實講,我從當主治醫師後,會避開病患斷氣的那一刻,或大家哭泣離別的時刻,因為我對病患的感情與用心也不亞於家屬,然而我不希望在家屬面前流眼淚,因為我這輩子要送的人很多,我無法承擔每次難過的情緒,所以會刻意抽離當下。

這也許就是我還不夠專業的地方。還記得當住院醫師第一年,照顧一位胸腔科的奶奶,從入院,病情解釋到過世,主治醫師沒見過家人,都是我一手包辦,然而用情至深,最後奶奶過世時,我躲在醫師室哭的比家人還難過,停不下來。所以現在我會刻意抽離。請原諒