作者：吳文傑
（版權屬吳文傑醫師所有，歡迎分享但禁轉貼內文）
孕婦的治療因感染本身與藥物的傷害都可能對於胎兒和母親的影響。表面抗原陽性的孕婦在罹患妊娠糖尿病、早產與產前出血的比例皆增加。大部分懷孕期間不會出現肝病惡化，肝臟轉胺脢甚至可能回復正常。但45%病人在第三期甚至生產後六個月內出現急性肝臟發炎。母親年紀、生產數、e抗原轉陰或核前突變（pre-core mutation）、啟動子突變（basal core mutation）皆不能預測出現惡化的機會。因此孕婦在產後的數個月間仍應持續密切接受追蹤。
孕婦的治療因感染本身與藥物的傷害都可能對於胎兒和母親的影響。表面抗原陽性的孕婦在罹患妊娠糖尿病、早產與產前出血的比例皆增加。大部分懷孕期間不會出現肝病惡化，肝臟轉胺脢甚至可能回復正常。但45%病人在第三期甚至生產後六個月內出現急性肝臟發炎。母親年紀、生產數、e抗原轉陰或核前突變（pre-core mutation）、啟動子突變（basal core mutation）皆不能預測出現惡化的機會。因此孕婦在產後的數個月間仍應持續密切接受追蹤。
預防B肝母子垂直感染 - 免疫球蛋白以及疫苗可能不夠
胎兒在子宮內與分娩時都可能受到感染。當嬰兒從媽媽垂直感染到B型肝炎, 高達90%以上會變慢性肝炎,相對於1歲才得到B型肝炎感染的幼兒, 則只有50%會變慢性肝炎. 也就是說越早得到感染, 就越有可能變成慢性帶原者。E抗原陽性的母親中又比 E抗原陰性者傳染率更高.
目前是使用B肝免疫球蛋白與B型肝炎疫苗達到主動與被動免疫的目標。這點對於高病毒量的E抗原陽性患者特別重要。這些E抗原陽性母親8%的胎兒會於子宮內就受到感染, 儘管小孩出生時接受疫苗以及球蛋白治療, 仍高達16%感染過B肝, 而有9%會轉變成B肝帶原者。相對而言, E抗原陰母親則只有1% 感染B肝. 而0.1%會變慢性帶原者.
雖然1984年開始全面施打疫苗後, 仍無法完全停止B肝的垂直感染. 例如感染B型肝炎的孩童, 86%來自B肝的母親.而嬰兒發生性致命性肝炎也高達57%是B肝引起的. 因此大家開始重視母體中自第22週到產後7天才是最重要預防嬰兒感染到B型肝炎的黃金時刻。
母親體中病毒量越高, 垂直感染的機會越高,根據2013年在J.Hepatology 發表的結果指出 母體病毒量分別在20萬 IU/ml, 200萬 IU/ml以及2000萬IU/ml時,小孩得到b肝機會為2.6%, 6.6% 以及14.6%. 如果媽媽是E抗原陽性的時候 . 機會更高, 也就是當病毒量在20萬至200萬時,高達22.2%, 2000萬以上, 則高達43.2%小孩會得到B肝.
2016年在Hepatology的研究指出B肝表面抗原的量越高, 垂直感染的機會越高. 若高於1萬以上， 嬰兒得到B肝感染的機會就上升到2.4%, 若高於10萬, B肝垂直感染則增加到26.4%.
藥物選擇上- 應使用Tenofovir 或Tenofovir alafenamide
目前是使用B肝免疫球蛋白與B型肝炎疫苗達到主動與被動免疫的目標。這點對於高病毒量的E抗原陽性患者特別重要。這些E抗原陽性母親8%的胎兒會於子宮內就受到感染, 儘管小孩出生時接受疫苗以及球蛋白治療, 仍高達16%感染過B肝, 而有9%會轉變成B肝帶原者。相對而言, E抗原陰母親則只有1% 感染B肝. 而0.1%會變慢性帶原者.
雖然1984年開始全面施打疫苗後, 仍無法完全停止B肝的垂直感染. 例如感染B型肝炎的孩童, 86%來自B肝的母親.而嬰兒發生性致命性肝炎也高達57%是B肝引起的. 因此大家開始重視母體中自第22週到產後7天才是最重要預防嬰兒感染到B型肝炎的黃金時刻。
母親體中病毒量越高, 垂直感染的機會越高,根據2013年在J.Hepatology 發表的結果指出 母體病毒量分別在20萬 IU/ml, 200萬 IU/ml以及2000萬IU/ml時,小孩得到b肝機會為2.6%, 6.6% 以及14.6%. 如果媽媽是E抗原陽性的時候 . 機會更高, 也就是當病毒量在20萬至200萬時,高達22.2%, 2000萬以上, 則高達43.2%小孩會得到B肝.
2016年在Hepatology的研究指出B肝表面抗原的量越高, 垂直感染的機會越高. 若高於1萬以上， 嬰兒得到B肝感染的機會就上升到2.4%, 若高於10萬, B肝垂直感染則增加到26.4%.
藥物選擇上- 應使用Tenofovir 或Tenofovir alafenamide
美國食品藥物管理局將干安能、干適能與貝樂克列為懷孕藥品分級C(可能有畸胎性)，惠立妥與喜必福則是B (安全)。雖然干安能在B肝孕婦的使用上已經有許多研究背書，在大量HIV病人使用上的經驗也支持干安能、惠立妥(Tenofovir )與喜必福
(Telbivudine) 的運用。因為考慮到抗藥性以及最新歐洲肝臟學會建議下，對於孕婦我會使用Tenofovir 或更新的第二代藥物 Tenofovir alafenamide。根據2015年發表在Hepatology的隨機臨床研究指出. 在第30週到產後1個月時,使用惠立妥可以將嬰兒慢性感染率由10.7% 降到1.54%, 並且也有預防母親產後肝炎發作(ALT大於5倍)的情況. 在2016年NEJM則有同樣的研究證實惠立妥可以由18%降至5%.
對於有Tenofovir 藥物過敏的病患，喜必福則是第二種選擇。也有實驗給予懷孕20-32週的E抗原陽性孕婦服用喜必福。結果發現傳染率大幅下降。30%接受治療的孕婦在分娩時病毒量已偵測不到，相對地未接受治療者100%仍可檢測到病毒量。在嬰兒方面，治療組只有2%的嬰兒在28週時仍為表面抗原陽性;未治療組則達到13%（p=0.004）。喜必福並未增加懷孕與分娩的併發症。同樣沒有發生嬰兒先天異常與發展異常。
對於有Tenofovir 藥物過敏的病患，喜必福則是第二種選擇。也有實驗給予懷孕20-32週的E抗原陽性孕婦服用喜必福。結果發現傳染率大幅下降。30%接受治療的孕婦在分娩時病毒量已偵測不到，相對地未接受治療者100%仍可檢測到病毒量。在嬰兒方面，治療組只有2%的嬰兒在28週時仍為表面抗原陽性;未治療組則達到13%（p=0.004）。喜必福並未增加懷孕與分娩的併發症。同樣沒有發生嬰兒先天異常與發展異常。
藥物治療時機
根據2015年亞洲肝臟學會建議可以在當媽媽病毒量高於100萬-1000萬IU/ml 時，為了預防胎兒得到感染，在懷孕第28-32週時給與 惠立妥(Tenofovir ) 或喜必福 (Telbivudine)。同時，於2016年美國肝臟學會則建議媽媽只要病毒量高於20萬 IU/ml時，應該於懷孕第28-32週時給予藥物治療直到生產完3個月才停止，並且要每三個月追蹤肝功能，直到產後半年結束。相對於過去美國的建議，最新2017年歐洲肝臟學會指引納入b肝表面抗原數量的觀念，只要媽媽病毒量大於20萬 IU/ml 或是 表面抗原大於1萬 IU/ml 時，則建議要接受惠立妥(Tenofovir ) 做預防性治療。使用的時間則是在懷孕第24-28週時開始，用藥直到生產後1年結束。
我常用的方式，就是自懷孕第24-28週開始接受惠立妥治療，胎兒誕生後同樣接受B肝免疫球蛋白與疫苗接種。如此可以有效避免胎兒受到感染。並在產後至少六個月內 . 每三個月追蹤肝功能. 直到用藥結束.
餵母乳
即B型肝炎疫苗對於孕婦為完全安全。若嬰兒已接受過疫苗接種，表面抗陽性母親可以安全地哺乳。若母親有使用惠立妥，母乳中也可偵測到非常微量的藥物濃度. 在接受母乳的嬰兒血中可以測到 1/12500 倍治療濃度的藥物). 這些小孩血中將近9成是根本測不到藥物的.
剖腹產
使用免疫球蛋白與B型肝炎疫苗的情況下，分娩的方式是否會影響傳染率仍不完全清楚。有研究發現，E抗原陽性母親若接受剖腹產，雖然剛出生時沒有差異，但在7-12個月後發現比自然產或緊急剖腹產者感染率低。生產的併發症則沒有顯著差異。然而目前尚未形成共識, 也不建議為了預防去做剖腹產.
剖腹產
使用免疫球蛋白與B型肝炎疫苗的情況下，分娩的方式是否會影響傳染率仍不完全清楚。有研究發現，E抗原陽性母親若接受剖腹產，雖然剛出生時沒有差異，但在7-12個月後發現比自然產或緊急剖腹產者感染率低。生產的併發症則沒有顯著差異。然而目前尚未形成共識, 也不建議為了預防去做剖腹產.
