胃食道逆流進階班 第5堂 典型以及非典型症狀

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    記得有一對約四十多歲的夫妻來看診, 太太從一年多前就開始覺得吃飽飯後常常火燒心，喉嚨會突然卡住吞不下口水,要等十幾分鐘才會緩解,胃則常常覺得脹脹,在胸骨下方還會有刺痛的感覺。本身沒抽菸喝酒, 但怕是長了壞東西,所以才提起勇氣來看診。因為症狀屬於胃食道逆流典型症狀, 所以我幫他做了胃鏡檢查確認嚴重度,出乎意料僅有第一級的逆流性食道炎，算是相當輕微。

    有趣的是他先生原本陪太太來看診,所以也空腹還沒吃飯,他提到自己很偶而才有胃脹脹的感覺,其他都沒有特別的症狀, 太太則提到先生常常有口臭的問題,刷了牙也沒見改善, 請我幫他做胃鏡檢查看看有沒有胃炎或長東西。結果先生的胃鏡報告發現有嚴重逆流性食道炎第三級,而且有所謂癌前病變的巴瑞特食道病變,食道下端的賁門開口則像是甜甜圈中間的洞一樣大, 隨時可以見到胃酸在吸吐氣間逆流到食道,胃倒沒問題。先生一直問我,明明太太的症狀比我嚴重,為什麼我食道又發炎又有病變? 結果給了藥物以及相關衛教後,他們夫妻也算有了共同努力的目標,一起禁甜食禁酸的食物。

    胃食道逆流所引起的症狀主要因為胃酸刺激傷害到胃以外的器官，包括食道、咽喉、鼻腔、口腔甚至耳咽管，主要可以分成食道症狀以及食道外症狀，而且食道症狀還有所謂典型以及非典型症狀。這些症狀通常會在吃飽飯或是躺下來的時候變得特別明顯嚴重，因為站立或坐著的時候，會有地心引力的幫忙讓逆流的胃酸趕快向下流到胃裡。因為胃食道逆流而有的症狀，通常可以藉由降胃酸藥物而得到改善，這也可以用來判斷究竟症狀與逆流有無關聯。

    值得注意的是，就算沒有症狀的民眾中,其實暗藏了高達四成以上的逆流性食道炎患者, 我們稱他們為「沉默的胃食道逆流」，他們大都在健康檢查中意外發現逆流性食道炎以及咽喉炎，甚至嚴重到已經有食道癌前病變而不自知，這些病患可能感受性較弱，也是有嚴重併發症的危險族群。過去研究指出年紀大於60歲、男性、有橫膈膜疝氣的人比較可能感覺不到症狀,至於肥胖的影響,目前則未有定論。

　　典型食道的症狀有火燒心、酸逆流。所謂火燒心指的是在我們胸口裡面燒灼的感覺，而且常常會連帶到喉嚨疼痛。至於酸逆流指的是沒有嘔心或吐的情形下，胃裡酸酸苦苦的內容物逆流到嘴巴裡。雖然說是典型的症狀，但其實也只有七成的病患會有火燒心情形，而六成則可能會有酸逆流，而且就算你有典型症狀也不代表你就一定是胃食道逆流患者，診斷率只有近四成而已。但如果你都沒有這些典型症狀，那你九成以上根本不是胃食道逆流，要找找看有沒有其他病因。

    非典型症狀包括食道症狀以及食道外症狀，非典型食道症狀如非心因性胸痛、上腹部痛、噁心、打嗝以及上腹脹有被壓住的感覺。尤其是會有四分之一的胃食道逆流患者會有非心因性胸痛，而且看過心臟科做過許多檢查後才轉來看腸胃科。這些症狀除了要考慮是胃食道逆流外，更要思考是不是有其他病因，包括常見的消化道潰瘍、胃炎、食道以及胃蠕動遲緩症等等。

     食道外症狀包括慢性咳嗽、氣喘、喉嚨沙啞、喉嚨疼痛、喉嚨卡球感、口臭以及牙齦發炎等等。目前對於胃食道逆流引起慢性咳嗽及氣喘的說法有兩種，分別是在當胃酸在逆流時，有極少量的胃酸嗆入氣管裡，刺激氣管而引起咳嗽有痰甚至氣喘。另一種情形則是食道氣管反射，當胃酸逆流刺激到下端食道的副交感神經，而這神經被刺激時同時也會造成咳嗽的情形。

　　

     如何分辨咳嗽究竟是感冒了還是胃食道逆流引起的呢? 當你開始咳嗽了，如果平常都沒有咳嗽，也沒有胃食道逆流的病史，一定要先去撿查是否病毒或細菌感染引起的呼吸道疾病。

    如果平常都沒有咳嗽，但有胃食道逆流的病史，最近沒有胃酸逆流以及火燒心等的症狀時，咳嗽持續一整天．並且有疲累甚至發燒，則還是比較像是病毒或細菌感染引起的呼吸道疾病。

    如果平常都沒有咳嗽，但有胃食道逆流的病史，最近也有胃酸逆流以及火燒心等的症狀時，咳嗽又以躺下去或晚上較嚴重時，沒有疲累甚至發燒，則可以先考慮是胃食道逆流引起的非典型症狀，可以至腸胃科醫師就診檢查。

    如果平常就有咳嗽，但不知道胃食道逆流的病史，最近也有胃酸逆流以及火燒心等的症狀時，咳嗽又以躺下去或晚上較嚴重時．沒有疲累甚至發燒，則可以先考慮是胃食道逆流引起的非典型症狀。

    如果你不知道該如何是好，先看一般內科，耳鼻喉科或胸腔科吧!請他們先排除是否為呼吸道感染症，特別是有黃痰的病患，至於白痰也可能是病毒性感染，尤其是流感病毒，如果呼吸道相關專科醫師治療維持兩週仍未改善，可以至胃腸科檢查是否有胃食道逆流相關問題。

　　另外，喉嚨沙啞卡卡以及常常需要清痰等，這又被稱作是喉球症。喉球症通常是在沒有吞嚥困難的情形下，喉頭卡顆滷蛋的感覺，隨者嚴重度的不同，卡住東西的感覺可能由小至藥丸感覺，大到卡住一顆乒乓球的異物感。這是因為胃酸逆流到咽喉所導致，大約1週超過3次以上的逆流，就有可能引起聲帶以及咽喉紅腫，因為胃酸逆流到聲帶或氣管比較沒有相關肌肉讓胃酸排掉所致，臨床上稱作逆流性咽喉炎(LPR)，也是臨床醫師比較頭痛的一群，因為相當難治療。

　　嘴苦鹹和口臭也是特別的食道外症狀，嘴苦鹹就是嘴巴常常無來由的一陣苦鹹又酸的水跑出來，這其實就是唾液腺受到食道裡胃酸的刺激而大量分泌唾液所致，這也是跟胃食道逆流有關。口臭則是賁門鬆弛的問題造成胃裡食物混和胃酸的酸苦氣味直接衝上嘴裡所致，有些則是胃酸侵蝕造成口腔牙齦發炎和口腔乾燥, 通常病患抱怨早上口臭最嚴重, 這都可能是胃食道逆流引起的口臭。

給自己胃食道逆流算個分吧!

請根據您過去兩週胃食道逆流的情形回答

胃食道逆流症狀嚴重度評估
0 沒症狀  1 偶而有症狀但不困擾  2 偶而有症狀而且煩人3 每天都有症狀而且煩人 4 症狀已經影響日常活動 5 症狀已經嚴重影響日常活動
1	胸口灼熱感有多嚴重?
2	當躺下時胸口灼熱感有多嚴重?
3	當站立時胸口灼熱感有多嚴重?
4	吃飯後胸口灼熱感有多嚴重?
5	胸口灼熱感有影響你吃飯嗎?
6	胸口灼熱感有讓你睡著後不舒服醒來嗎?
7	你有吞嚥困難嗎?
8	你有吞嚥疼痛嗎?
9	如果你因此吃藥, 會影響你的日常生活嗎?
10	胃酸食物逆流到食道有多嚴重?
11	當躺下時胃酸食物逆流到食道有多嚴重?
12	當站立時胃酸食物逆流到食道有多嚴重?
13	吃飯後胃酸食物逆流到食道有多嚴重?
14	胃酸食物逆流到食道有影響你吃飯嗎?
15	胃酸食物逆流到食道有讓你睡著後不舒服醒來嗎
A	胸口灼熱總分 (第1-6題總分) (0-30)
B	胃酸食物逆流總分 (第10-15題總分) (0-30)
C	總分 (第1-15題總分)
D	你對你現在的情況滿意嗎? （滿意　　　 無感　　 失望）

胃食道逆流進階班 第4堂 氫離子幫浦阻斷劑是神藥？我想停藥!

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     門診有位約50歲的阿姨來看胃食道逆流，他說逆流的很厲害，大都是火燒心的感覺，但覺得看醫生很麻煩，自己就去藥房買一天一顆最好的胃藥。但是覺得效果不好，才來我這裡看診。我問他用藥的方式才知道他都是早上吃飯後吃一顆，後來覺得睡覺時半夜逆流的比較厲害就改成睡前吃，但都沒有太大的效果。於是我請他一定要在飯前30分鐘左右吃藥，可以是三餐中的任何一餐，睡前我加了第二型組織胺接受器阻斷劑. 

    一個禮拜後回診覺得很有效，就急著問我甚麼時候可以停藥，她不想吃藥吃一輩子。我幫他做了胃鏡檢查發現他有巴瑞特食道病變以及嚴重食道發炎，而這樣的情形其實藥物可能需要長期服用才是最適當的，阿姨一臉無奈地看著我，我為他打氣，您瘦下來就可以少吃一些藥了啦!她笑一笑回說 還是吃藥比較實在。

    氫離子幫浦阻斷劑的效果到底怎樣呢? 這裡一定要強調一件事，這種藥只會降低胃酸但不會改善逆流，但對食道逆流所造成的併發症還是有保護效果的。如果你真的是胃食道逆流患者，包括胃鏡看到食道炎、巴瑞特病變以及胃酸檢測確認時，吃藥效果就會不錯，例如火燒心的症狀只要連續服藥七天就會有七成至八成達到緩解。如果食道因為逆流已經發炎潰瘍時，如果不吃藥自己好的機會約兩成，而短期一到三個月使用氫離子幫浦阻斷劑則可讓八成潰瘍癒合正常，繼續服藥則有九成不會再復發。

    對於非心因性逆流引起的胸痛，服用氫離子幫浦阻斷劑有八成改善的效果，如果有典型跟非典型症狀時，咳嗽或氣喘改善的情形還是會不錯的，包括停止夜咳或是改善氣喘等。但對於一些只有非典型食道以外症狀 ( 例如慢性咳嗽或喉嚨不舒服的症狀)的病患，服藥仍有機會改善症狀但成功率就差很多，大約只有四分之一的成功率。

    當胃食道逆流患者吃藥時症狀控制不錯時，何時可以停藥呢? 答案是能不停就不停。這個也是病患最常在門診問的問題。如果你一開始的胃鏡已經有逆流性食道炎時，雖然吃藥可以消炎也可用讓火燒心的症狀消失，但是因為無法永遠改善逆流的情形，所以會導致停止服藥時症狀又會來，甚至發炎出血。至於已經有巴瑞特食道病變的患者，代表長期食道逆流發炎的情形確實存在，這樣子的病患也被認為應該要長期服用氫離子幫浦阻斷劑，否則不控制一直發炎的情況下，故事就容易走向食道癌的四部曲。 

    但人畢竟不是吃藥的機器，臨床上真的有潰瘍的其實沒那麼多, 大都是暫時性賁門鬆弛和非潰瘍性的食道逆流的病患, 如果是這樣的病患, 可以改成有需要時服用。 臨床上我也會請一些病情較輕微的患者改成有需要才服用藥物的方法，雖然這樣的方式胃酸控制並不能很穩定，很有可能會有食道發炎而不自知的情形，但對於不喜歡吃藥的患者，其碼還會在需要時服藥，而不一昧拒絕。但我還是要強調已經有胃食道逆流併發症的人，包括一開始就是嚴重逆流潰瘍狹窄的患者或是巴瑞特病變患者，胃藥是要長期服用的，我們可以選擇最低劑量長期服用或是接受手術治療。當然，生活飲食控制以及減肥則是治療最基本的要求喔。

　至於該如何停藥呢？有部分研究顯示在吃了氫離子幫浦阻斷劑八個禮拜後，如果直接停藥可能會造成原本被抑制的胃酸反撲，反而會症狀停藥後變得更厲害。這樣的思維也讓很多人不敢開始治療或不敢停藥，其實這些研究根本都未定論，也就是還在人云亦云說說而已的階段啦！不用太認真看待。臨床上我也會請要停藥的病患每兩週減半一次藥物的劑量，也有些醫師會用兩天吃一次的方式幫病患停藥，減藥到最低劑量或是停藥。這樣的方式執行下去，國外研究有八成的成功率，但我還是強調能不能停藥，要看你是不是真逆流？還有你為什麼逆流？等等的因素，沒那麼簡單啦！！！

*熱射頻胃賁門緊縮術的併發症*

本日金句8: Ling Ju Chou:請相信專業 ，不要知識有限 ，想像無限 ！

在上一篇貼文有病友問到賁門緊縮術的安全性。

在去年美國的研究指出，

在2468個接受胃賁門緊縮術的患者，追蹤最久到10年的研究裡，總併發症為千分之九。

食道破皮以及食道裂傷約為千分之三

嚴重胃不動為千分之一，

流血以及縱隔腔感染為萬分之四。

胃食道逆流 進階班 第3堂 無謂的胃藥恐慌症!!!!!!!

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    根據媒體報導，台灣人估計每年吃的胃藥約有3億6千萬顆腸胃藥錠，秤重起來約有185頓，把藥一顆一顆疊起來可以有1600倍台灣101大樓的高度，可謂是台灣奇蹟之一。國人愛吃胃藥的程度可能是錯誤的用藥習慣以及健保大環境下低廉藥價導致，當中胃食道逆流以及消化不良的病患用藥最多，因為很多病人一開始吃藥是為了治病，後來甚至有強身的錯覺，故事的最後就是依賴停不了。

    還好最近開始注意到長期用藥可能會帶來的併發症，讓很多人都開始不敢吃胃藥，尤其是目前所謂最有效的氫離子幫浦阻斷劑，也被研究發現有很多的副作用，這種全國”胃藥恐慌症”讓病人紛紛到門診來要求換藥，甚至寧願發生潰瘍出血也不再吃藥，反而造成醫師治療病人相當困難。然而這種胃藥恐慌實在是假恐慌，因為研究報告都尚未有定論，更別提有甚麼因果關係。其實只要把握適當的用藥時機，例如胃食道逆流急性期潰瘍或者是維持潰瘍不再復發等，病患都應該接受最低有效的胃藥劑量好好治療，遠離無謂的”胃藥恐慌症”。

    臨床用來治療胃食道的藥物有氫離子幫浦阻斷劑、第二型組織胺接受器阻斷劑、海藻酸、黏膜附著保護劑、制酸劑、胃腸蠕動劑、神經感受性調節劑以及食道括約肌收縮劑。醫師通常會根據個人化的病因給予不同的組合藥物，我稱做胃食道逆流的雞尾酒療法，但藥要有效，也需要病患配合才行，所以這邊就來為大家好好介紹各種藥物治療以及迷思。

氫離子幫浦阻斷劑(Proton Pump Inhibitor)

案例:
    記得那是個集體”胃藥恐慌症”的禮拜一早診，一位50多歲的女病人跟我說: 我已經吃氫離子幫浦阻斷劑20多年了，每一次我下定決心要停藥，結果逆流的症狀又回來了，打嗝、脹氣和火燒心一樣也少不了。可是如果我不停藥，電視都說會骨質疏鬆，我好怕喔!這個年紀我早就有骨鬆了，吳醫師我該怎麼辦? 

    後來又有另一個年輕女孩子跟我說: 我之前有接受胃鏡檢查說是嚴重胃食道逆流，後來又接受24小時胃酸檢測也證實了，吃了兩個月的氫離子幫浦阻斷劑後都沒有症狀了，但我還年輕，我不想吃藥吃一輩子，我可以接受內視鏡手術治療嗎? 

    那一天最後一60多歲的男病人也是類似的問題，他聽到吃氫離子幫浦阻斷劑會失智，他就自己停掉氫離子幫浦阻斷劑，結果他胸口痛的不得了，甚至他還跑去急診打止痛針，但他寧願如此也還是拒絕吃氫離子幫浦阻斷劑，搞得自己既恐慌又痛苦。到底胃藥真的那麼恐怖嗎?


    氫離子幫浦阻斷劑就是醫師口中一天一顆最有效的胃藥，這種藥物在吞下去後並非直接在胃裡吸收，藥其實是到了小腸之後才被吸收，甚至最新的氫離子幫浦阻斷劑(Dexilant, Dexlansoprazole)為了延長藥效而分兩階段在小腸的前端以及尾端被吸收，藥物吸收後再藉由血液循環到胃壁，藉由不可逆地抑制氫離子幫浦阻斷劑降低胃酸的分泌，胃酸少了胃液也就不酸了，可以由ph小於4提升到5甚至6以上，這樣不只是降低逆流時胃酸破壞食道黏膜的情形，偏中性的胃液也會讓胃裡專門消化蛋白的蛋白酶失效，這樣也可降低胃蛋白酶對食道或咽喉的傷害。

    我認為氫離子幫浦阻斷劑是腸胃科的世紀發明，如果胃食道逆流病人只願意服用一種藥物，那氫離子幫浦阻斷劑會是我唯一選擇。從1989年第一種氫離子幫浦阻斷劑(Omeprazole)至今也已經29年了，當中又陸續發明了共六種藥物，包括lansoprazole (1995) 、rabepreazole (1999) 、 pantoprazole (2000) 、 esomeprazole (2001)到最近的dexlanzopraole (2009) 。目前主要是治療胃食道逆流、急性潰瘍性食道炎、維持食道潰瘍癒合、預防消炎用所造成的胃潰瘍、與抗生素合併治療幽門桿菌、十二指腸潰瘍以及胃酸過度分泌的重要藥物。

氫離子幫浦阻斷劑正確使用方法

    氫離子幫浦阻斷劑雖然一天一顆，但抑制胃酸分泌的效果比一天兩顆的第二型組織胺接受器阻斷劑更好，在約1個半小時內可以改善症狀，而且藥效也較持久，一般約持續服用2天到3天左右可以達到最穩定的制酸效果。但是需特別注意藥服用的方式，建議在飯前15至30分鐘左右先吃藥，這樣效果才可以達到最好喔! 因為藥物還要先被腸子吸收後被活化後才會作用到胃的細胞，而且吃飯時活化的胃酸細胞最多，這時氫離子幫浦阻斷劑可以發揮抑制的最大效果。目前只有rabepreazole跟dexlanzopraole可以不用空腹服用而已喔!

    如果一天一顆，那就選擇看是白天還是晚上的症狀比較多，你可以選擇早餐前或是晚餐前吃藥。如果需要吃到兩顆才會沒有症狀，那就是早餐跟晚餐前30分鐘吃藥。很多人因為夜晚症狀而選擇在睡前吃這種藥，基本上是不建議的，因為能達到制酸效果反而會比睡前吃第二型組織胺接受器阻斷劑還差。所以當病人跟我抱怨吃藥沒效的時候，我都會先請他們回想自己吃藥的方式到底正不正確，而不是一直無止盡地加藥。



集體胃藥恐慌症!!!!杯弓蛇影的故事
    
    現在媒體電視大量在宣導長期使用氫離子幫浦阻斷劑會造成新的副作用，其實連醫護人員也都加入戰局宣導，胃藥變成是萬惡之首，讓民眾聞藥色變，連該吃藥的人都不吃了，引發”集體胃藥恐慌”。這都是因為這幾年用藥太過浮濫，許多病患不需長期吃藥的也都一直服用胃藥，於是許多研究陸續發表出長期使用氫離子幫浦阻斷劑會造成可怕併發症的結論，而且有些都還在很好的胃腸科期刊中，讓我們都有了這個錯覺。

    根據過去的研究以及媒體報導長期使用氫離子幫浦阻斷劑可能會造成以下全身各種併發症，包括腦袋中風和失智、心肌梗塞、吸入性肺炎、肝腦病變、自發性腹膜炎、小腸細菌過度增生、貧血、增生性胃瘜肉、急性腎盂腎炎、橫紋肌溶解症、亞急性皮膚紅斑性狼瘡、骨折等，甚至有研究提到會增加胃癌的機會等。也難怪美國開始了一股怪風潮，律師流行幫病人告醫師長期開胃藥造成骨折或其他相關併發症。但我想告訴大家的是，這大都是錯覺，氫離子幫浦阻斷劑並不會引起所有上面提到的問題。”並不會 ”!”並不會”!””並不會”!很重要所以講了三次。

    這種怪現象其實就是俗語說的”杯弓蛇影”，這些氫離子幫浦阻斷劑會造成併發症的研究幾乎都是觀察性回朔性的研究，也就是結論只能說兩者有關聯，但無法證實是藥物造成併發症的原因，中間可能有其他因素造成的。很像看到杯子裡弓箭的影子看起來像蛇就說有蛇在杯子裡，喝了後嚇出全身是病，其實根本是自己嚇自己。目前最新的研究整理已清楚告訴我們，氫離子幫浦阻斷劑可能真的會引起大腸曲狀桿菌屬、困難梭狀桿菌以及沙門氏桿菌的感染，原因是因為降低了胃酸也就是降低了胃對食物的殺菌能力，比較容易引起細菌感染。至於其他的如骨折、失智、肺炎、中風或胃癌等等，根本就沒有定論，所以說人嚇人會嚇死人，而且會造成很多人因為拒吃藥反而產生了出血或食道癌變，得不償失。

不會骨折啦!
    這邊就拿骨折來舉例，許多觀察性的研究發現長期吃氫離子幫浦阻斷劑的人常會發生骨折，特別是髖骨骨折，原因被認為長期降低胃酸容易引起鈣質與維他命B12無法有效吸收，然後會引發副甲狀腺亢進以及骨質酥鬆等情形，所以會增加骨折風險。聽起來都很合理，但是相關的風險其實不高，而且也有其他相反的研究指出長期吃氫離子幫浦阻斷劑根本與骨折無關或甚至會降低發生率，所以這根本就沒有定論。大部分長期吃氫離子幫浦阻斷劑的患者可能也有許多疾病在身，用了許多其他不同的藥品，這都會造成氫離子幫浦阻斷劑的人常會發生骨折的幻覺，大家一定要小心這種錯誤的警告所帶來的恐慌。



不會失智啦!
     門診很多中年以上的胃食道逆流病患問我關於吃藥會失智的可能性? 在2016年JAMA雜誌裡一篇來自德國健保資料庫的分析指出，在73679老年受試者中，長期使用氫離子幫浦阻斷劑( PPI)的患者在7年內有1.44倍發生失智的危險。可能的原因在於PPI會進入老鼠腦部，增加導致阿茲海默症蛋白質的沉積，又或者是PPI會影響維他命B12吸收而引響智力。（註：後來PPI在其他研究已不被認為會影響維他命B12吸收）

    但是這項研究沒有考慮到有吃藥以及沒吃藥患者當中的教育程度以及健康狀況，而且對於失智的診斷上也可能有過度診斷的疑慮，並且也可能因為有吃藥的這群病患看醫生的機會多，加上年齡大，也可能會增加醫師對於這些病患更早發現失智的問題.沒有吃藥的病患，就醫相對少，失智問題可能也就不一定被診斷出來而輕忽。所以這項研究報告不應該當作對服用氫離子幫浦阻斷劑( PPI)的警語！導致恐慌！
    
    我舉一個2017年發表在腸胃科第一名研究雜誌的文章來說明，美國波士頓麻省總醫院(Massachusetts General Hospital)的醫療團隊研究服用氫離子幫浦阻斷劑( PPI) 以及 組織胺第2型阻斷劑(H2 Blocker) 會不會影響智力, 結論是服用氫離子幫浦阻斷劑並不會增加失智的風險，至於單純長期(9-14年)只使用組織胺第2型阻斷劑可能會引起較差的智能，但仍需更進一步研究才有定論。

    從13864位約60歲以上女性受試者去分析，在一開始這些患者就接受了神經智能的檢查，包括心理動作能力的分數「專注力」、「學習記憶」「工作記憶」以及整體智能情形，然後追蹤他們之後的變化，在校正過教育程度，慢性病，抽菸喝酒以及吃其他h2阻斷劑的胃藥後，結論發現長期使用氫離子幫浦阻斷劑( PPI) 並不會增加女性患者心理動作能力的分數「專注力」、「學習記憶」「工作記憶」以及「整體智能」的情形。

    這一篇文章是要大家切勿對胃藥驚慌，應該照醫師的建議服藥治療，您的醫師會幫你把關的，當然長期服用胃藥絕對不是最佳的策略。但也不用矯枉過正。

胃食道逆流進階班 第2堂課 --- 四大賁門鬆弛引發逆流?

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案例:

    門診有一個微胖的阿姨來看診，她抱怨好幾年來常常吃飽飯後就覺得胸口熱熱不舒服，喉嚨也卡卡的，下午到晚上的時間症狀最嚴重，早上起床倒還好。本身沒有抽菸喝酒的壞習慣，但吃飯習慣吃得很快。我從胃鏡發現他的胃跟賁門口都相當正常，食道也沒有明顯灼傷，因為相當典型的症狀，所以我給予她一天一顆的氫離子幫浦阻斷劑，並請她吃飯細嚼慢嚥,降低每餐的食量。 兩個禮拜後她很開心地回診，告訴我她多年的症狀都消失了,還帶了隔壁鄰居太太來來看診，鄰居的症狀比她嚴重點，因為無論有無吃飽或早上晚上，她都整天覺得胸口悶悶，常常有酸水直接衝到嘴巴，睡覺更是無法平躺，床根本是裝飾用的，多年來都是睡沙發的，整個人很鬱卒。後來她自己先去買一天一顆的氫離子幫浦阻斷劑，但也沒改善多少，後來，我幫他做了胃鏡才發現她是屬於永久性賁門鬆弛同時也有橫膈膜疝氣(胃向上滑脫)。當然，她需要進一步手術才可能會治好。這時兩位阿姨輩的病人同時很疑惑地跟我說:胃食道逆流不是就一種病嗎?有那麼複雜嗎?

    我們知道胃食道逆流的三大原因後，現在來進一步談談四大胃食道變形。民眾來門診看胃食道逆流，通常醫師都給一樣的藥和衛教, 但就是有些人會好,而也有大約三成的人一直好不了，反而變成全省名醫走透透,但卻沒一個有用的困境，然後在自我放棄，接受沒得救的假現況，甚至憂鬱失業。其實，胃食道逆流的成因相當個人化,所以治療也是個人化的。

橫膈膜裂孔疝氣

    這裡大家需要先了解何謂橫膈膜裂孔疝氣，橫膈膜裂孔就是在食道連接胃的交接口，橫膈膜會有個洞讓食道可以穿過去的洞，如果過大原本在橫膈膜底下的胃就會穿過這個裂孔跑到橫膈膜上面，而形成橫膈膜裂孔疝氣。特別是吸氣時最明顯，因為胸部的負壓會產生一股吸力將胃吸到胸腔裡去。

    原因通常是病患年紀50歲以上或有肥胖的情形導致裂孔附近的肌肉退化，其他還包括腹壓升高、如重訓、慢性咳嗽、肥胖、劇烈嘔吐等等所致。有些病患則是開過食道或胃的手術而引起的，少數是先天性的。檢查可以用胃鏡看的出來，如果很嚴重的也可以由上消化道鋇劑攝影或其他影像檢查來診斷，當中可以分為四種情形：包括最常見的滑脫性疝氣、食道旁疝氣、綜合型疝氣以及第四類裂孔破太大、肚子裡大腸也滑到胸腔造成呼吸困難。

第一種變形就是暫時性的賁門鬆弛,

    現在就來談談四種賁門鬆弛， 四種賁門鬆弛包括一種暫時性以及三種永久性。

    四成的逆流患者屬於第一型暫時性的賁門鬆弛, 我常笑稱這叫做”吃飽撐著”的變形,是最常見的情形。基本上這樣的患者本身下食道括約肌的力量以及長度都沒有問題，也沒有所謂橫膈膜開口過大或是橫膈膜疝氣的情形，但他們通常都有某個問題引起胃脹起來，這種像氣球吹飽的胃會短暫性使賁門口食道括約肌變短，一般只要下食道括約肌短於2.7公分就可能失效，越短的括約肌越無法鎖住胃裡的胃酸食物，結果胃的食物氣體就噴發到食道而引起逆流，尤其是坐著或躺著更嚴重。總要等到一兩個小時過去，胃的食物排得差不多時，胃又縮小起來，食道括約肌的長度也正常了，這時就不會逆流了。所以這樣的病人都是在吃飽撐著時才有明顯的症狀，如果吃了巧克力、薄荷、抗組織胺等等食物更容易加重鬆弛症狀。這一型的病患只要改變了飲食習慣其實就可以戰勝胃食道逆流了。

第二種變形:永久性賁門鬆弛但沒有橫膈膜疝氣

    第二種變形就是永久性賁門鬆弛但沒有所謂橫膈膜疝氣(胃滑脫)的情形，我臨床上觀察約有三成是屬於這樣的情形。這樣的病患通常就算改變了飲食方式也無法完全斷藥，常常需要看醫師拿藥吃才會覺得沒有症狀，沒藥就沒法吃大餐!我在幫病患做胃鏡時，就可以看到賁門口的開口像是甜甜圈中間的洞一樣開得大大的，但卻沒有真正關緊過。你可以想像胃是水杯裝滿了水但是沒有蓋子，只要一搖晃或傾倒水就自然會流出來了，這樣的病人要嘛就是需要長期吃藥或者做手術才有辦法治癒或控制症狀。

第三種變形:永久性賁門鬆弛但有橫膈膜疝氣(胃滑脫的情形

    第三種變形是永久性賁門鬆弛同時也有橫膈膜疝氣(胃向上滑脫)，從下面的圖可以很清楚看到一部分胃跑到橫膈膜地上面了。這樣的病人在臨床上約兩成左右，症狀通常比前面兩種還嚴重，而且用藥物更難控制，需要雞尾酒療法，常常可能併發嚴重胸口痛、灼熱感、食道持續灼傷引起狹窄、持續因為胃酸逆流到氣管造成肺炎。如果已經嚴重影響到生活品質則需要接受內視鏡或外科手術才有辦法了。

第四種變形:永久性賁門鬆弛但有食道旁疝氣

    第四種變形是永久性賁門鬆弛同時也有食道旁疝氣，也就是賁門沒有滑脫到胸部，但因為橫膈膜實在開口太大而引起胃有部分的地方從裂孔往上滑了。這樣的病患有可能不會有明顯逆流情形,但卻會有上腹部脹不舒服的感受，也是可以藉由手術就矯正的。

    






     現在可以想想看，你究竟是哪一種賁門鬆弛呢?也許你經歷了無數次的胃鏡，吃了數以千顆的胃藥,但你可能重來沒想過你應該要有個別化的治療計畫，因為你的胃食道時逆流病因可能很獨特，要得到好的治療，就需要了解自己究竟是哪裡出問題了。

胃食道逆流進階班 第1堂課 --- 什麼是胃食道逆流? 原因為何?

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案例:

       阿修是一位20出頭的胃潰瘍及胃食道逆流患者，從外觀看不出甚麼異樣,他從10年前就開始經常性胸口悶有灼熱感，喉嚨有異物感卡卡的但咳嗽卻咳不出來，胃部經常不舒服。因為爺爺因胃癌過世，所以他還是積極就醫檢查, 胃鏡發現有胃潰瘍及12指腸潰瘍，從那時開始吃藥治療，但也是不舒服時才會回診拿藥，這些症狀在這十年來一直反覆發生。

        在5年前來到我的門診，胃鏡檢查發現有幽門桿菌桿菌感染,胃食道逆流以及胃潰瘍, 此外, 我也發現他有橫膈膜疝氣以及賁門鬆弛的問題,於是他接受了兩週殺菌療法並學習相關飲食生活習慣的衛教；狀況有好轉,但仍無法斷藥, 尤其是早上最為嚴重，會吐酸水出來, 忍都忍不住。甚至他開始失眠及也常常憂鬱低潮,他直喊胃食道逆流不是小病嗎?為什麼他卻痛不欲生.後來我幫他作了最新的熱射頻胃賁門緊縮術後,他年輕的人生才又重新有了希望.

        國內約四分之一的人有胃食道逆流的困惱,根據我參與國內訪談約一千位民眾中發現胃食道逆流相當常見,特別在20歲世代裡成為最常見的腸胃病,從20歲世代將近九成外食且七成常熬夜的狀況看來,不好的飲食習慣以及作息是年輕人主要的病因。而中年人有胃食道逆流則大部分是慢性胃炎以及生理解構異常所致,老年人則是因為慢性病導致腸道神經蠕動異常所致, 糖尿病就是一個很好的例子.

胃食道逆流其實指的是胃裡的食物以及胃酸向上逆流至食道、咽喉甚至鼻腔或耳咽管的情形，而這種情形所導致的症狀已經影響到你的生活品質.由於食道以及鼻腔不像胃一樣有胃黏膜以及粘液保護，所以當受到胃酸（強酸）以及胃蛋白酶的傷害時，可能會引起食道潰瘍、喉嚨發炎甚至癌症等情形。但如果逆流的胃液只要ph>4以上，就可以有效降低胃蛋白酶破壞食道，降低發炎的情形。

        胃酸過多一直都被誤會是胃食道逆流的主因，其實是錯誤的迷失，但這樣的解釋確實讓病人能理解為什麼要吃降低胃酸分泌的治療，所以電視廣告甚至醫護人員都是這樣衛教病患。但胃食道逆流的原因絕對不是胃酸分泌過多，而是胃酸跑錯地方罷了！

        胃食道逆流有三個成因，包括門太鬆、 壓力大以及太敏感。第一個原因是賁門口太鬆，賁門口就是食道與胃交接的關卡,原因可能來自食道下端的擴約肌無力或是橫膈膜疝氣變形, 這樣賁門會無法有效關起來,導致胃脹氣消化不良的時候，或者肚子受到擠壓或用力咳嗽時,食物跟胃酸容易衝到食道以及咽喉，導致發炎頭痛甚至潰瘍。

      食道括約肌壓力的降低: (一般定義為休息狀態平均為10mmHg至30mmHg)，臨床上有病人若低於10mmHg,則是下食道擴約肌無力，然而臨床上也看到有許多病患下食道擴約肌的壓力約在10-15mmHg之間，壓力偏低的情形會使得胃食道逆流情形時好時壞, 原因就是下食道括約肌的長度會因為胃膨脹的情形而有所改變,當胃脹大時，括約肌會變短，變短的括約肌加上偏低的括約肌壓力，就會造成胃食道逆流的發生。但這邊要特別提醒如果食道括約肌在吞嚥狀態時，大部分都是壓力都在15mmHg以上,關緊但完全不開的，其實反而也是一種病態，又稱為食道遲緩不能症(Achalasia)，病患會逆流還有吐，後面會在”假的胃食道逆流”章節詳述。

        第二個原因是胃內壓力大，導致胃中胃酸跟食物因為壓力回流至食道。另外脹大的胃也會誘發下食道括約肌暫時的鬆弛( tLESr)，太過頻繁的鬆弛也會造成逆流。肥胖的病患因腹內脂肪多，可能造成腹內壓力過大，尤其是吃飽撐著或彎腰綁鞋帶時就逆流了。至於不胖的人也可能因為緊身衣穿太緊或是腹部重量訓練擠壓胃裡的食物引起逆流。此外，慢性胃炎或長期胃排空消化不良所致，太過油膩或多肉的飲食習慣或有幽門桿菌感染，都是加重症狀的原因。當然還有很多慢性病如糖尿病也會有胃排空的問題，也需要同時治療才行。

        第三個原因是食道太敏感，即使只有一丁點胃酸回流都承受不了，其實正常人也都會有逆流的情形，但是次數大約每天40次左右是可容許的，而且沒有症狀。但食道太敏感的患者通常是逆流次數跟正常人一樣，但是一逆流就有感到症狀。而另一種類似的患者就是逆流次數沒有異常多，覺得有症狀時其實根本沒逆流，也就是我們說的功能性火燒心，這種情形通常與睡眠品不佳、憂鬱、焦慮、停經經候群或A型人格的問題有關。

        胃食道逆流同時也會造成「向上逆流多,向下排不掉」的情形。「向上逆流多」指的就是胃裡胃酸或食物逆流的次數變多, 而逆流的東西可以是強酸性(PH<4)，弱酸性(PH 4-7)或是鹼性(PH>7)的胃液。不一定是酸的逆流才會讓你不舒服喔! 膽汁鹼性的逆流也是有可能的,這也是民眾常常會誤解的認知。 「向下排不掉」指的是食道收縮力不足,無法將食物往胃裡順利地推送,所以就算胃酸逆流到食道了也很久才會回到胃裡去.這種情形在食道長期因逆流而慢性發炎的病患最常見，因為反覆性食道發炎刺激，不僅會引起黏膜病變,也會造成食道肌肉無力，而且就算治療後可能也無法恢復正常，治療時機還是要早。

腸胃道也做「醫美」 熱射頻燒灼術防食道癌變

https://youtu.be/z1YTCzAE8QY

若確診罹患巴瑞特食道，吳文傑說，可透過口服藥或侵入性手術治療。氫離子受體阻斷劑藥物可改變胃酸的酸鹼值，但副作用是影響鈣質吸收，恐增加骨質疏鬆風險。

而侵入性治療則分為黏膜上皮切除術或是熱射頻燒灼術。前者透過內視鏡切除病灶，手術時間與恢復期較長，通常需住院5至7天，如果病兆嚴重範圍較大時，需要切除範圍大，後續可能造成食道狹窄或穿孔，飲食容易卡卡。

食道熱射頻燒灼術則是透過胃鏡燒灼淺層的食道病變細胞，讓食道表皮黏膜重新生長，燒灼1至2次可達效果；相較於黏膜切除上皮手術，其手術時間短，術後2至3天即可出院，2周內可完全復原，之後3至6個月回診追蹤，若無復發即痊癒。

吳文傑說，食道熱射頻燒灼術安全性高、相較較無嚴重併發症，此療法最適合巴瑞特食道高度分化不良，或有早期癌變的患者，若較輕微的低度或無分化不良，則可考慮服藥並追蹤，或者也進行燒灼術「換皮」一勞永逸，目前只有千分之一的機會在恢復正常的表皮下還殘留病變細胞，因此術後就可降低食道癌化的風險，但此術式尚無健保給付，需自費7萬至12萬元不等

要預防胃食道逆流與巴特瑞食道病變，吳文傑建議，飲食最好6到7分飽，太酸、太甜、油膩食物、咖啡與濃茶盡量少碰，吃飽飯後也勿馬上平躺，睡前4小時勿進食，睡覺時將枕頭墊高、往左躺等，都是防範方式。

*巴瑞特食道病變治療選擇- --熱射頻治療術 (食道電燒治療)

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(心裡話)
前天答應要給準備做熱射頻治療術的阿姨
在粉絲專頁簡介相關資訊...
工作忙 就撥不出時間....
然而.責任心作祟...今早3點半就醒來睡不著..
我想是因為阿姨還沒看到這一篇簡介..一直念者我..
所以就出現以下這篇 早起之作........................

關於食道熱射頻治療術.我相當有興趣. 所以很早就接觸並開始治療..參加過一次台灣的專家會議. 也兩次受邀於北部食道燒灼術會議中與各醫院專家分享自己的經驗.
目前我也針對舊技術做新改變修正.
可以改善手術執行的困難以及併發症
( 這裏特別感謝義大 王文 王侖 醫師兩年前在這一個技術的啟蒙.)

(正經文)
胃食道逆流致癌四部曲，依序是胃食道逆流、食道發炎、巴瑞特食道病變以及最後發生食道癌。若長期沒有好好控制飲食以及生活習慣，也沒有遵照醫師評估而自行購藥，食道反覆被胃酸腐蝕刺激下可能發生潰瘍出血以及食道阻塞，而約4%會產生巴瑞特食道病變，進而提高食道癌的風險。

熱射頻治療術是針對巴瑞特食道病變病患, 給予食道換皮的治療. 像熨斗一樣燒灼掉已經產生癌前病變的食道黏膜. 並將病變燒灼壞死的上皮給刮除. 等待約2-3週.配合強力的制酸劑以及胃黏膜保護劑. 原本病兆會再長出新的正常上皮.一種重生的概念. (這裡特別強調: 食道熱射頻燒灼術只能治療巴瑞特食道癌前病變. 並不能治療胃食道逆流喔. 仍需配合服藥使用)

治療次數方式就是做無痛胃鏡的方式..建議麻醉
時間大約15-30分鐘. 是病兆嚴重度而定.
需住院.天數大約3-5天. 主要術後觀察2-3天
併發症包括出血 以及食道狹窄..
但是相較於其他治療方式而言..-熱射頻治療術併發症最低
因此國外已當作第一線治療巴瑞特食道嚴重病變的患者
治療後.仍須使用降胃酸藥物以及胃黏膜保護劑保護傷口.

治療的次數需視病兆大小而定. 大約需要2-3次的電燒療程.
治療的電燒方式也有分為90度平面長方形電燒片以及360度3公分的氣球型燒灼導片. 若是巴瑞特癌前病變已經到達半圈以上以及長度較長,會優先考路360度氣球型燒灼導片. 否則一般都是使用90度平面長方形電燒片

目前健保不給付.光熱射頻治療術器材費用約莫近六萬多元
每次治療都要用新的..因為舊的使用過後就會無效了
醫師技術費則依各家醫院不同.....
我所在的醫院目前無加收技術費用....
麻醉費則也是各家醫院不同. 需自費
(這裡特別強調: 食道熱射頻燒灼術只能治療巴瑞特食道癌前病變. 並不能治療胃食道逆流喔. 仍需配合服藥使用)

2017/12/3更新，現在傑醫師已經引進治療胃食道逆流的微創內視鏡治療。熱射頻胃賁門緊縮術，大家不只可以治標，也可以治本了。

未來，離我好近，但又覺得好遠 (UCI TIF 課程)

今天算是在美進修相當重要的一天，在一整天的課程中，我操做了2015年美國通過FDA的新型內視鏡治療器械，用內視鏡去試著達到跟外科手術類似的賁門口瓣膜綁緊的情形，這算是第三代的器械，在進修醫院，張教授是先驅，指導其他醫院的醫師執行，我跟日本醫師一組，共同完成賁門折疊術。

相對於台灣的治療，美國治療選擇相當多，藥物，內視鏡手術，以及外科手術，比我們快五到十年，彷彿到了未來學習，回台灣等五年後看會不會有廠商引進。

不過，內視鏡手術雖是微創，副作用小，但畢竟還是手術，仍有風險。如果吃藥減重或改變生活習慣就會好的胃食道逆流患者，還是先以不手術優先，如果已嚴重影響了生活，那我們再好好考慮是否要進一步治療。

在未來的世界學習新技術，來自我盡全力治療病患的使命感，我盡力追求了。帶回台灣。

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以下紀錄專家醫師的留言分享, 我也有相關回應交流喔! 這些專家的分享相當寶貴, 所以我特別記錄下來

王彥博

TIF滿好用的,手術時間也不久,吞嚥困難與脹氣少很多, 2.0有folding效果看起來更好,做完長的跟開刀一樣;只是之前有問過廠商能不能進台灣,他們說他們是小公司,無力經營亞洲市場,好像這幾年下來也沒人要進,不過如果有代理商願意嘗試還是可以找他們去談吧
但TIF的缺點也是對於hill grade 3以上的效果不好,所以內視鏡明顯hiatal hernia的大概都沒太好效果,manometry detected hiatal hernia效果應該會不錯

Harry Chen

最近Gastroenterolgy 4月有篇meta analysis， short term 不錯， long term 有待觀察，不如LNF或ppi.

應該是可以讓病人有更多選擇，稍為挑選，應該會有不錯的outcome，加油喔

我(吳文傑)的回應:

在這堂課之前，我也有拜讀過這篇有七個RCT 的PAPER, 其實同期有EDITORIAL 回應另一種意見。ENDOSCOPY, 也在今年對TIF出現非常正面的研究整理。 其實這就是廠商還不願進亞洲市場的原因，因為最新的第三代出來沒多久，需要有長期的觀察研究，他們在美國比較好控管.不過我們也不用擔心，因為進台灣的時間永遠都慢他們十年，到時早就不是什麼新技術了。就像STRETTA 一樣.

另外，我想分享的是，內視鏡手術目前還是以沒有橫膈膜疝氣的病人效果最好，至於內視鏡治療的角色絕對不是取代外科開刀，他應該被視為是一個藥物與外科手術之間一個中間選項。目前美國也有做內視鏡合併腹腔鏡手術一起治療的策略。