吳文傑醫師的健康筆記: 7月 2017

2017年7月16日星期日

你該擔心的22K －開始計算你的生命存摺

作者：吳文傑

（版權屬吳文傑醫師所有，歡迎分享但禁轉貼內文）

#你應該在意的22k

因緣份認識盧導，看到他分享最新的作品。

我覺的是健康意念，所以在此分享。
下一個十年，你要在哪裡？

心裡有許多共鳴，尤其最後一直說的，

這個社會，不缺算計（別人），只缺計算(自己)。

下一個十年，你要在哪裡？你會在哪裡？

我下一個十年，若沒意外，應該還在人間吧！

不敢給自己訂太高的目標，

給自己70歲的預測值，

因為那時應該看到孩子結婚生小孩了，

享享天倫樂了。那是我覺得最幸福的時刻。

如果70歲後，多活一天，我都是賺到。

這樣計算選擇下來，

我的生命存摺由今天算起剩12053天。

我會努力讓每一天都精彩，

對家人朋友病患全心付出，

紀錄所體會學習的事，留下足跡。

我也會努力維持自己健康的身體，

不糟蹋目前健康的狀態。

希望增加我生命存摺的天數，

我留不住每天都會扣掉的1天，

但會用每一天的努力去增加未來的天數，

12053是現況。

當我健身運動時，我會自己加上0.5天。

當我拒絕喝酒應酬時，再加上0.5天。

當我吃健康的食物，會加0.5天。

當我心情保持愉快，會加1天。

當我幫忙服務別人時，會加0.5天。

當我每次去健康檢查時，會加上1天。

我只在意並專注可以做的改變，

努力讓下一個十年，我不會是在天堂或是地獄。

那我關心的家人朋友，你呢？

你的生命存摺要有多少天在裡頭？

下一個十年，你會在哪裡？

2017年7月14日星期五

傑醫師看診的內心戲

作者：吳文傑

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近幾個月，承蒙許多朋友看的起，門診量增加了。為了給每個病患有足夠的時間，我常常一開診就止掛，以免後面掛號的病患等太久，延誤治療。但這樣的安排，我也仍在修正中。包括週三早上早半小時開診。醫院也有80歲高齡有先看診制度。這邊跟大家分享一下傑醫生看診時的內心戲。

我不是神醫，只是小專科醫師，看診真的快不了，平均每個病患要花五分鐘左右，有些甚至更久。一個小時能看12個，三個小時約36個，4個小時約48個。所以我常常要看四個小時，下午馬上要接著幫病人做大腸鏡胃鏡檢查，也都排得相當緊湊。

我限號一診50位病患就是這個原因。只求有緣的病患，不強求要看越多越好的業績。因為我真的做不到一診看一百個，跟我的理念不同。

你可能想不是才看個腸胃炎，食道逆流，怎麼要花五分鐘以上。但也有許多人是看癌症，解說內視鏡報告，斷層報告，安排住院等，這些病患有時看診會超過五分鐘，但是是必要的，因為他不只是要個結果，也要個解釋，更重要的是要個安心。

至於食道逆流，腸胃炎，也要摸摸肚子檢查，做做相關衛教，絕對不是只叫你吃清淡一點就打發你回家。痔瘡或大便流血的，也常常要做肛門指診，所以常常會超過五分鐘。

我的門診病患很少會爭吵等太久，通常都是第一次來看我的病人會抱怨，不過看過我還會再複診的，通常就不會再抱怨時間的問題，因為他知道也認同我看診的堅持以及理念。而我也會盡量給穩定慢性病拿藥的病患三個月慢性處方籤，減少就診次數，除了病患方便，我有限的門診量才可以讓我處理其他病患。

因為有受邀在衛教節目分享，所以也會有些疑難雜症從醫學中心來看我這個小醫師，時間自然花的久，他們最常跟我說，之前醫師都惜字如金，很少解釋，病患也不敢問，每個看兩三分鐘就走出診間。

所以來看我重新解釋。我當然願意解釋，但我也清楚，當醫師或醫院要求門診量時，自然就是縮短看診時間，反正看快看慢，解釋清楚跟不解釋，健保都是一個價。

合理的醫病服務是我的理想。想要跟更多人分享腸胃保健及治療資訊，但門診卻無法看太多病患，其實心裡面有些遺憾。

還好今年很幸運受邀到一些很好的衛教節目分享臨床所學，包括醫師好辣、健康好生活、姐姐當家、脫殼吧帥哥醫師。也跟其他科醫師交流，認識了許多在大眾衛教努力的醫師、護理師以及營養師，我覺得很棒，除了追求世界第一的學術研究外，大眾衛教似乎更貼近民眾需求。

我也因而常常去思考病患究竟要的是什麼？如何才會懂。甚至從衛教別人中重新審視我自己的健康以及飲食，呵呵，醫師都會說，自己做到的有幾個。所以我也在努力中。

2017年7月13日星期四

便祕吃火龍果排紅便，意外檢查出大腸瘜肉！

作者：吳文傑

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便祕的病患，推薦多吃火龍果、香蕉還有木瓜

這次朋友有台南送來一大箱紅色火龍果，因為剛好準備參加健康好生活，主題也是關於火龍果以及其他植化素的蔬果下菜。所以自己連續三天都吃許多火龍果來體驗它的功效。

我若是一個人吃時就對切成一半，然後向挖冰淇淋一樣吃，超過癮。多人要吃時就切成塊狀也很棒，朋友送的是紅色的果肉超甜又好吃。我家兩位小公主也很喜歡。

至於功效就是一天至少3次以上的排便，BanBan也多軟軟的，而且如廁後會有紫紅色的馬桶水，這樣的情況已超過我平時一天約一次成型健康的BanBan了。對健康人會有刺激排便的功效，這裡我有很深的感受，對於輕微便祕的人也許會剛剛好。

火龍果常見有白肉及紅肉2種，營養含維生素B2、B3、C、纖維素、葡萄糖及鐵、鎂、鉀等，紅肉的是甜菜紅素含量最多的食物，有降血壓、抗氧化、消火氣及改善便秘等功效。

火龍果中的果膠能促進腸胃蠕動，幫助排便。火龍果的升糖指數較低，但血糖值還是會上升。尤其是紅色果肉的，因此糖尿病患吃火龍果仍需要避免過量。

吃火龍果排紅便，意外檢查出大腸瘜肉！

飲食清淡不代表不會有大腸病變，仍應定期做糞便潛血檢查。之前門診就遇過50多歲的先生因為最近一周便秘去吃紅色火龍果結果排出出紅色便便的情形。他很擔心有大腸癌的問題，因為爸爸有這樣的情形，而且他自己也都不離菸酒。

他把如廁後的照片給我看，BAN BAN跟水是紫紅色的，我判斷就是紅色火龍果中的甜菜紅素引起的，因為胃出血的BAN BAN顏色是黑色的，大腸出血的則是紅色或暗紅色, 很少是紫紅色的情形。

我請他放心，但還是幫他安排大腸鏡檢查，因為他的排便習慣改變，並且有家族史，菸酒也30幾年，算是大腸癌高風險的病人，但從來沒做過檢查。還好後來只有看到至少6顆息肉，有些還是已經有癌化的表現，後來當場切掉了也就沒事了。

息肉雖非癌細胞，但常會引發病變而且會復發，大腸長息肉或是早期癌症，幾乎都不會有症狀，要不是這次病人吃紅肉火龍果讓他有動機來看醫生做檢查，4-5年後他也難逃大腸癌的命運。建議50-74歲中年人應每兩年做糞便潛血檢查，或直接接受大腸鏡檢查，才有機會早期發現早期治療。

胎兒蛋白上升，驚！其實不是肝癌是懷孕啦！

作者：吳文傑
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臨床上有一位B肝年輕的女病人，平常都有每半年規則在門診做B 肝的追蹤，包括胎兒蛋白、肝指數以及腹部超音波一直以來都很正常。有一次她回診檢查發現她的甲型胎兒蛋白超出正常值將近兩倍(14) (正常約是7以下) ，但是抽血GOT、GPT都正常，他很擔心是發生肝癌。

我想之前都正常也沒有甚麼症狀，幫他安排做超音波也正常，正在想到底為什麼的時候，我問她月經多久沒來，他才說有去婦產科那裏檢查出懷孕了13周左右，我才真相大白。她升高的甲型胎兒蛋白懷孕其實大有關係。我告訴她因為懷孕，這個指數會從12週開始就可能升高，會一直到 32週左右到高峰。

一般甲型胎兒蛋白只有在懷孕或是肝臟發炎或肝癌時會增高。成人通常不會產生甲型胎兒蛋白，當胎兒的卵黃囊和肝臟生甲型胎兒蛋白後，經尿液進入羊水再到媽媽血中。懷孕媽媽AFP的檢測在16-20周進行，可發現一些疾病如神經缺損，唐氏症等。

" 脫殼吧帥哥醫師 " 胸口常熱熱的，究竟「胃」什麼！

作者：吳文傑

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在台灣胃食道逆流盛行率15~25%，患者會有胃酸逆流、胃部脹氣，甚至是慢性咳嗽、胸悶等不適，建議有疑似胃食道逆流的症狀，應就診並採取適當治療，不要長期買藥來緩解不適。

＊胃食道逆流會有下列症狀

1. 胸痛胸悶 2. 喉嚨癢 3. 咳嗽 4. 口臭 5. 吞嚥困難

* 引發胃食道逆流「壞習慣」這件事

1. 吃飽就睡 2. 暴飲暴食 3. 三餐不正常 4. 熬夜加班 5. 愛穿緊身褲

*胃食道逆流地雷食物要避開

1. 炸雞薯條 2. 柳橙汁 3. 全脂牛奶 4. 巧克力 5. 咖啡 6. 酒

*下面詳細問題解答皆在節目中喔! (請點連結) 影片連結

Q1：胃食道逆流可以吃止痛藥，對不對？

Q2：胃食道逆流造成的胸痛胸悶該如何緩解？

Q3：胃食道逆流可能會造成喉嚨沙啞，對不對?

Q4：(追問)喉糖有薄荷成分，胃食道逆流不能吃？

Q5：胃食道逆流有可能造成半夜乾咳，對不對?

Q6：多喝水會讓胃食道逆流更嚴重，對不對?

Q7：(追問)胃食道逆流發作時，喝水是有用的嗎？

Q8：常常打嗝，也有可能是胃食道逆流，對不對？

Q9：胃食道逆流會灼傷食道，對不對?

Q10：(追問)胃食道逆流嚴重的話，會引發食道癌?

Q11：吃太飽胃酸湧上來，是胃食道逆流，對不對?

Q12：(追問)放慢吃飯速度，減少食量能緩解?

Q13：吃飽後一直坐著，容易有胃食道逆流對不對?

Q14：工作壓力大，會導致胃食道逆流，對不對?

Q15：(追問)壓力大還會引發胃潰瘍跟胃炎?

Q16：有胃食道逆流的人要少吃宵夜，對不對?

Q17：睡覺墊高枕頭，能減少胃酸逆流，對不對?

Q18：(追問)往左側睡，可以能防止胃酸回流?

Q19：有胃食道逆流的人不能喝冰的，對不對?

Q20：牛奶有中和胃酸的效果，對不對?

Q21：多吃水煮蛋能緩解胃食道逆流，對不對?

Q22：網傳吃白吐司，能緩解胃食道逆流，對不對?

Q23：飯後嚼口香糖，會導致胃食道逆流，對不對?

Q24：吃稀飯能緩解胃食道逆流，對不對?

Q25：喝豆漿能緩解胃食道逆流，對不對?

Q26：有胃食道逆流的人，要少吃肉，對不對?

Q27：有胃食道逆流的人，要少吃糯米，對不對?

2017年7月9日星期日

* 蝦米! 腸子也會長結核菌 (治療)

作者：吳文傑
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治療指引

內科治療方面，行政院衛生署疾病管制局結核（病）診治指引建議：治療藥物採用 HERZ (INH, EMB, RMP, PZA)治療二個月，然後改成HR( INH, RMP ) 四個月，但若前兩個月沒使用PZA，則整段療程則須延長至9個月。

台灣的INH初發性抗藥性偏高(約為10%)，因此台灣的學者建議整個療程都使用EMB。結核（病）的治療原則為合併使用多種有效的抗結核藥物，並規則服藥。

抗結核治療中，藥物肝炎為相當重要的議題。第五版臨床指引特別修改抗結核藥物肝炎定義，為治療前肝功能正常者：無肝炎臨床症狀者，其肝功能超過正常值的五倍、有肝炎臨床症狀者，其肝功能超過正常值三倍或總膽紅素血清值超過3 mg/dL，與原先第四版的差別在於提高總膽紅素血清值由2到3 mg/dL。

過去外科手術是腸結核的主要治療方式，特別是迴盲部的病兆。現今因內科治療在大部分潰瘍性以及廔管的併發症都有不錯的效果，然而增生性的腫塊病兆常會造成腸阻塞而需要手術介入。其他需要手術的情形包括腸穿孔、膿瘍以及大量腸道出血。開刀後的預後則通常和是否併發肺結核有關。

腹部結核若有接受適當且完整的治療，預後很好，但若超過一個月延遲治療則有高達60%的死亡率。腹部結核的病患死亡率約為8-50%，大部分都是合併有肺結核以及肝硬化的病患，當有>3個以上的共病症:咳血、敗血性休克、愛滋病、長期使用類固醇以及消化道出血等則是腹部結核的死亡或併發症的危險因子，相對地接受治療時間越久則是保護因子。

* 蝦米! 腸子也會長結核菌 (診斷)

作者：吳文傑

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腹部結核病診斷

＊胃腸道結核

內視鏡檢查的診斷率為41-43%，可以分成三種主要型態，第一型為「潰瘍性病兆」最常見(60%)，病患多為免疫不全或受抑制的情形，病兆為單一線形或環形黏膜淺層潰瘍，其底部不平，周堤隆起合併附近粘膜潮紅及呈結節狀，假性息肉形成及管腔狹窄亦為診斷表徵，此型病程較嚴重且有較高的死亡率。

第二型為「增生型病兆」(10%)，好發於免疫力正常或增強的病患，病兆為纖維化、結痂及像腫瘤般的表現。第三種則為「混和型病兆」(30%)，表現則介於前兩型之間。

內視鏡合併微生物以及病理切片檢查的診斷率為60%，合併聚合酵素連鎖反應技術可提高病理診斷率。腸道結核的組織切片呈現是以肉芽腫為主，乾酪性壞死則不像淋巴結結核一樣常見。而且潰瘍通常不會侵犯肌肉層，約三分之一的病人可藉由Ziehi-Neelsen染色看到結核菌體。

聚合酶連鎖反應(PCR)可於數小時內偵測少於10隻的結核菌數，但現階段仍無法取代傳統之塗片耐酸性染色及培養，特別是藥物感受性試驗。結核菌皮膚試驗對於診斷幫助不大，因為陽性無法證明感染的狀態，並在老人以及HIV病患會出現偽陰性。

臨床鑑別診斷中，克隆氏症除了沒有病原體外，內視鏡表現與消化道結核類似，如何鑑別兩者的重點如下:

(1) 克隆氏症較常見縱行以及裂隙狀潰瘍，與腸結核的環形潰瘍不同

(2) 腸結核若侵犯迴盲瓣，通常是包括迴盲瓣的迴腸端以及結腸端兩面，並引起嚴重變形，但克隆氏症較少見

(3) 腸結核經抗結核藥物治療後病兆會大為改善，但克隆氏症則不會

(4) 克隆氏症較少伴隨其他器官的侵犯，且較常併發出血及膿瘍的情形

＊肝結核的診斷

肝結核根據Rolleston的分類可以分為栗粒型以及局部型兩種，而這兩種又可以再分為瀰漫型以及結節型，結節型很難與腫瘤或膿瘍區分，高雄長庚報告約占臨床病例90%，而在高雄榮總的報告則是以瀰漫型為主(73%)。當中很難由臨床表現作確診，組織切片仍為主要診斷方式。

* 蝦米! 腸子也會長結核菌 (好發族群)

作者：吳文傑

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腹部結核病的好發族群

在台灣，腹部結核患者平均年齡約為50-55歲，消化道結核為59歲結核性腹膜炎則為40-61歲。相對於肺結核而言，病患較為年輕，性別則一樣以男性較常見(54.5-62%)。而在幼童的患者，結核性腹膜炎及腸繫膜淋巴結結核比消化道結核常見

好發腹部結核的共病症包括肝硬化(32.4%)、慢性腎衰竭進行腹膜透析(14.7%)、糖尿病(8.8%)、接受胃切除(8.8%)、癌症(11.8%)，當中肝硬化是最常見的共病症，特別是酒精性肝硬化的患者，細胞免疫系統低下被認為是主要原因。

另外，矽肺症、腸改道手術、器官移植者、吸毒成癮者、愛滋病人、長期使用類固醇、抗癌藥、免疫抑制劑或接受放射線治療者、有精神壓力、多量吸菸者、感染後一年之內，被多量排菌者傳染者、因密切接觸而感染者，以及胸部Ｘ光片上有纖維鈣化病灶者，也是好發病的危險因子。

* 蝦米! 腸子也會長結核菌 (簡介)

作者：吳文傑

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第三類法定傳染病的結核菌感染可分為肺結核以及肺外結核，然而肺外結核因病例數少且病兆較難評估，臨床早期診斷困難。腹部結核包括消化道結核、結核性腹膜炎以及其他腹內器官感染，對消化科醫師而言是相當重要。當中消化道結核約占肺外結核病人的4.2%。

結核菌的介紹

人的結核病通常由屬於分枝桿菌屬(GenusMycobacterium)的結核菌(Mycobacteriumtuberculosis) 引起。結核菌屬於好氣菌(strict aerobes)，是長1~10 μm，寬0.2~0.7 μm而略為彎曲的細長桿菌，並無鞭毛、芽胞以及莢膜。其細胞壁富含脂質而會妨礙色素的通過而不易染色，但分枝桿菌一旦染色，也不易被強酸脫色，故又稱耐酸菌(acid-fast bacilli)。

結核病概述

根據2012年世界衛生組織報告，全球約860萬的新診斷結核病患者，死亡人數高達130萬人。而台灣在2012年中也將近有12,338個新病例(約每十萬人口53人)，以高雄市最高(16%)，而新北市(15%)次之，以發生率而言，男性比女性高(7:3) ，年紀>65歲的老年人比年輕人高，發生率約每十萬人口 250人，社會階層低的比社會階層高的高，死亡人數則為626人。

雖現今在防治結核病的「都治計畫」上相當努力，但因外籍移民工作者以及HIV 患者的增加，結核菌感染仍高居台灣發生率以及死亡率最高的傳染病。

在盛行率低的歐美國家，結核病的發生大多由舊的病灶再活化；反之，在盛行率高的地區則由外在的感染而來。與傳染性肺結核病人親密接觸的家人，約30％受到感染。結核菌再度活化而發病的機率約5～10％，以第1年的危險性最大，約50%會在感染後的前5年發病。

腹部結核病的好發部位

結核菌感染可根據病兆分為肺結核及肺外結核，2011年在台灣肺外結核個案數僅為10%，當中較常見的部位為肋膜積水(38.9%)、淋巴結核(14.4%)、骨及關節結核(8.9%)以及結核性腦膜炎(5.5%)。

而消化道結核僅約有4.2%，而且大都合併有肺結核(72.8%)的情形，相對地在嚴重的肺結核感染病患也高達55-90%併發腹部結核。腹部結核除了消化道結核外，也包括了感染腹部其他器官的病例，如結核性腹膜炎、小腸繫膜淋巴結結核以及肝膽胰結核等。

在北台灣腹部結核以消化道結核為主(77.3%)，與西方的情形相符(66-75%)。但在南台灣的情形則是結核性腹膜炎(62-90%)為腹部結核最常見的部位，消化道結核(28.5%)則為第二常見的部位。病人主要是經由吞下含菌體的痰液或是奶製品而得到腹部結核。

至於消化道結核是以終端迴腸與迴盲部為最常見的部位，約占有75%之多，原因可能是該部位有相對性的生理滯留、較中性的ph值環境、吸收力較強以及淋巴組織豐富。其餘依好發程度為升結腸、空腸、盲腸、十二指腸、胃、食道、乙狀結腸、直腸。

肝結核在高達50-80%肺結核死亡的患者中被發現，主要是栗粒性結核經由肝動脈將結核菌帶入肝臟引起肉芽腫性肝炎。單純侷限在肝臟結核則是相當少見，高雄長庚過去的報告約有40%為侷限肝臟感染，而腸結核經肝門靜脈散播則是主要路徑。

鱗狀上皮食道癌現今治療(發展)

作者：吳文傑/林伯任/周益聖/徐博奎

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食道癌的發展

鱗狀上皮食道癌是經由許多階段發展而來的，從正常的鱗狀上皮細胞、低侵犯性表皮內腫瘤 (LGIN)、高侵犯性表皮內腫瘤 (HGIN)到最後的侵襲性癌 (Invasive carcinoma)。低侵犯性表皮內腫瘤、高侵犯性表皮內腫瘤和侵襲性癌可以藉由碘染色內視鏡術 (Lugol chromoendoscopy)看到碘無法染色的區域 (Lugol voiding lesions)。鱗狀上皮食道癌經常和其他的頭頸部癌一起發生或者在不同的時間點先後發生，產生區域癌化的現象。這被認為和P53基因、乙醛脫氫酶2 (ALDH2)基因的多發性變異高度相關。

病理學

從組織學來分析，鱗狀上皮食道癌被定義為過多的有絲分裂、細胞核異化和鱗狀上皮分化。而根據世界衛生組織 (WHO)的分類，可以把鱗狀上皮食道癌分成分化良好 (well-differentiated,G1)、中度分化 (moderately differentiated,G2)、分化不良 (poorly differentiated,G3)和不分化 (undifferentiated,G4)這幾大類，用來評估疾病的預後，分化越差則預後越差。

基因

有許多基因和調控機制會對鱗狀上皮食道癌的產生造成影響。調控細胞週期及分化的基因如TP53、CDKN2A、RB1、NFE2L2、CHEK1、CHEK2、CCND1、CDK4/CDK6、 MDM2 (Cell cycle)和NOTCH1、NOTCH3 (Differntiation)等，都被證實和鱗狀上皮食道癌的產生有所關聯。一個大型的全基因定序分析研究指出，83%鱗狀上皮食道癌的病人都有TP53的突變，而其他的全基因定序研究則顯示59%–93%的比例。可見TP53的突變是鱗狀上皮食道癌產生的關鍵因素之一。

2017年7月8日星期六

鱗狀上皮食道癌現今治療(安寧療護及展望)

作者：吳文傑/林伯任/周益聖/徐博奎

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安寧緩和療護

許多末期鱗狀上皮食道癌的病人都會逐漸面對吞嚥困難、營養不良以及廔管造成的吸入性肺炎。這些問題往往會對病人的生活品質造成巨大的困擾，因此，緩解症狀的安寧緩和療護是相當必要的。放射治療能夠在幾個月內緩解病人吞嚥困難的症狀，但是治療效果卻要等待四至六周才會慢慢生效，頗有些緩不濟急。目前除了放射線治療外，自膨脹性金屬支架SEMS (self-expanding metal stent)能夠提供病人額外的選擇。SEMS作用快速而且能夠減緩腫瘤生長、避免食道再度阻塞以及關閉已經產生的食道氣管廔管，塗藥性支架的效果尤佳。可惜的是，接受過化學放射治療的病人因為食道結構的改變，SEMS可能會出現許多不可預知的風險，在使用上有所限制。

總結及未來展望

酒精、酒精的代謝產物乙醛和香菸是鱗狀上皮食道癌的主要致癌因子。而亞洲人又因為乙醛脫氫酶2 (ALDH2)的變異性，代謝乙醛的能力較差更加容易罹患鱗狀上皮食道癌。除了盡量避免這些危險因子外，對於高危險族群，我們也應該建立完善的偵測制度如定期內視鏡檢查、碘染色內視鏡術、窄頻光頻影像，以期早期發現食道癌。越早期的癌症，越可以使用低侵犯性的方法治癒，例如內視鏡切除術，風險低而且效益高。當然，基於鱗狀上皮食道癌的高復發率以及區域癌化現象(其他頭頸部癌)，已治癒病人的定期追蹤也相當重要。對於進展到中後期的鱗狀上皮食道癌，我們目前的治療方式仍有相當大的改善空間，希望未來能夠發展出更不具侵犯性、風險更低的手術方式以及更有效的化學放射治療。基因學的進展以及相關的預防及治療方式也相當令人期待。