2021年7月17日 星期六

喉嚨卡卡、反覆清痰...可能是最容易跑錯科、胃鏡抓不到的咽喉逆流(LPR)

 


/案例/

 

曾經有一個約五十多歲的女患者來找我,希望我幫她解決喉嚨卡卡的問題。她說,她一直以來常常覺得喉嚨卡了一顆雞蛋大的東西,特別在吃完飯後更明顯。偏偏去看了耳鼻喉科,醫師檢查了半天也沒有發現問題,只丟下一句「喉嚨有點紅腫,拿個消炎藥吃吃看!」吃了藥沒有好轉,醫師建議她去看看腸胃科,做了胃鏡、吃了治胃食道逆流最好的胃藥,效果很有限,醫師也沒辦法,輾轉找到我,想要我替她想想辦法。

 

我看了之前醫師做的胃鏡,確實沒有看到明顯食道發炎,但是她的賁門口鬆掉了,還有橫膈膜疝氣的狀況,有一小段的胃跑到胸腔,這樣確實可能引起逆流。但問她有沒有典型胃食道逆流症狀,她又說不太明顯,所有的不舒服似乎全部集中在喉嚨。

 

在進行了一系列相關檢查後,證實她的症狀是因為咽喉逆流所導致。最後,我為她做了熱射頻胃賁門緊縮術(stretta procedure),她的喉嚨卡卡逐漸改善,卡東西的感覺從原本的雞蛋變成鳥蛋,然後漸漸消失了。

 

 

喉嚨卡卡到底要看哪一科?

我的門診有超過一半的病人,是因為喉嚨卡卡來找我,咽喉逆流(LPRLaryngopharyngeal reflux)的其中一個症狀就是喉嚨卡卡。不過,咽喉逆流要診斷往往費時費力,很多人是在耳鼻喉科找不到答案,被建議要去腸胃科做治療,去了腸胃科、照了胃鏡,又因為食道沒發炎,又得回去耳鼻喉科。於是,就這樣在兩個科別來來回回

 

不同原因的卡卡,要看不同科別

造成喉嚨卡卡的原因很多,釐清致病因素才能找對醫師治療。透過喉嚨卡卡以外的症狀做判斷,可以初步評估是什麼疾病所造成。像是鼻涕倒流(伴隨咳嗽、有痰、鼻塞、鼻涕多等)、慢性咽喉炎(伴隨喉嚨痛、聲音沙啞等)或食道、下咽部腫瘤(伴隨吞嚥困難等)需要找的是耳鼻喉科。但如果是胃食道逆流(伴隨乾咳、火燒心等典型症狀)就要找腸胃科。除此之外,喉嚨卡卡可能是自律神經失調造成的喉球症(有異物卡在喉嚨、像一顆球般),這時候就需要找身心科或精神科了,喉球症病人通常是症狀很明顯,但客觀檢查卻顯示喉嚨很健康,以致往往延宕很久才找到原因。

 

慢性咽喉炎與咽喉逆流

慢性咽喉炎與長期喉嚨不適幾乎可以畫上等號。咽喉是人體一個非常敏感的部位,一旦有「異物」入侵就會馬上引發咳嗽反映來排除異物,所謂的異物包括:胃酸、消化液、黏稠鼻涕、扁桃腺結石等。若這些外來物反覆刺激咽喉,久了就會使喉嚨黏膜慢性發炎,以致喉嚨覺得卡卡的、怪怪的、經常性想要咳嗽或清痰。其中,導致慢性咽喉炎最常見的因素之一就是咽喉逆流。根據統計,每周只要3次咽喉逆流,就有很高的機率造成慢性咽喉炎,進而衍生一連串的不適。這是因為和食道黏膜相比,咽喉黏膜更脆弱、更容易受傷害,往往會比單純的胃食道逆流更嚴重、更棘手。

 

明明比較嚴重,為什麼食道沒有感覺?

透過食道上端的上食道括約肌與末端的下食道括約肌,可以掌控食物「一路向下」的路徑,就像防止回流的逆止閥。這個機能是人體與生俱來的保護機制,因為消化作用產生的消化液、胃酸等強酸物質,只有胃黏膜有能力承受。食道黏膜比胃黏膜脆弱,咽喉黏膜又比食道黏膜脆弱。一般人每天食道逆流40次是食道黏膜可承受的範圍,幾乎不會有感覺,若一天逆流超過80次,就有問題了。至於咽喉逆流則以一天一次為極限,超過一次就會有強烈的不適感。有此可見,即使胃酸是通過食道後、才逆流到喉嚨,也可能不會出現食道胸口灼熱、火燒心等典型胃食道逆流症狀,甚至用胃鏡觀察也看不出食道有異樣(如發炎)。

 

 

腸胃科這樣診治咽喉逆流

咽喉逆流病人的主訴常是喉嚨有異物感(近5成)、喉嚨卡卡、喉嚨緊緊、持續有痰的感覺、經常性想要清痰(約4成)、聲音沙啞(約7成)、容易咳嗽(約5成)或每天到了下午就沒聲音。多數病人擔心自己喉嚨或食道長腫瘤,在門診常要求進一步檢查。在耳鼻喉科使用咽喉鏡常會看到咽喉發炎、咽喉紅腫、長小肉芽等慢性咽喉炎的症狀,在腸胃科以胃鏡做檢查則容易發現食道紅腫發炎與部分的咽喉症狀。

 

咽喉逆流的2個致病機轉

咽喉逆流和胃食道逆流有絕對關係嗎?多數研究數據推論,咽喉逆流與胃食道逆流可能與胃酸相關,但這兩者仍被歸屬於不同的疾病。胃食道逆流的致病機轉醫界幾乎已有定論,咽喉逆流的原因仍不是非常精確,目前被大部分人認可、討論的為以下兩個原因:

 

【原因1:食道逆流,衝上喉嚨】

當胃酸、胃液等胃內容物衝破第一道防線-賁門(下食道括約肌),又持續沿著食道衝到上食道括約肌,就很容易嗆到喉嚨裡,引起喉嚨黏膜的紅腫與喉嚨不適的症狀。這屬於胃酸直接接觸喉嚨所造成。

 

【原因2:自律神經反射,誘發咳嗽反映】

就算胃酸沒有一路向上、直接衝到喉嚨或咽喉,卻因為胃酸逆流或賁門暫時性鬆弛等因素導致胃酸刺激,使自律神經中的副交感神經反射,造成器官收縮,誘發咳嗽反應與一連串的喉嚨卡卡、喉嚨癢痛等症狀。

 

透過客觀數據提升診斷準確度

目前沒有百分之百的診斷方式,國際醫學會一般建議透過參考臨床症狀與內視鏡報告來做評估。在腸胃科,除了上述兩項主觀資料,還會以24小時酸鹼值檢測來收集更客觀的數據,輔助診斷的可信度。透過24小時酸鹼導管檢測,可以監控胃酸逆流的狀況與程度,得知受檢者一天之內胃酸逆流的實際次數,而並非單憑病人主訴來判斷。根據資料數據顯示,國內主訴咽喉逆流的病人,在做了做24小時酸鹼值導管、取得客觀數據後,僅有17%是真的有咽喉逆流,等於8成以上找不到喉嚨不適的原因。透過24小時酸鹼值導管來證明為真咽喉逆流的病人,通常至少符合以下3個特徵其中之一[1]胃食道逆流典型症狀,如火燒心、食道胸口灼熱等。[2]橫膈膜疝氣,即橫膈膜裂孔大,胃向上位移、跑到胸腔。[3]肥胖病人。沒有以上特徵通常很少有胃酸逆流異常,也等於他的喉嚨不適並非胃食道逆流造成。(延伸閱讀/關鍵數據還「胃酸太多」一個清白)

 

沒有食道逆流的咽喉逆流存在嗎?

臺灣相關學會曾經有針對約250位咽喉逆流病人進行實驗,實驗對象僅4成的客觀數據顯示有食道逆流的現象。這個實驗過程是將受測者分為2組,一組有胃食道逆流典型症狀,另一組則為單純咽喉逆流症狀,透過24小時酸鹼值導管來監測,發現有典型症狀的病人,不論是逆流到食道或逆流到咽喉,次數都比僅有單純咽喉逆流(沒有典型症狀)的多。讓人感到疑惑的是,逆流次數跟程度都比較輕微,為什麼仍然有不舒服的感覺?透過食道壓力檢查與酸測試等2個方式,似乎能找到合理的答案:

 

【方式1:食道壓力檢查】

食道壓力檢查主要是用來測試食道括約肌與食道壁肌肉的力量(關乎食道蠕動功能)。結果顯示只有咽喉逆流的人,其食道肌肉較有力、蠕動功能比較好,所以胃酸一逆流到食道,可以馬上擠回胃裡,不至於在食道停留太久,對食道的傷害也降低。(※胃食道逆流的人通常食道肌肉較無力)(延伸閱讀/高解析度食道壓力檢測,抓出食道蠕動異常的逆流!)

 

【方式2:酸測試】

酸測試的主要目的是要測試黏膜的敏感度。透過與胃酸酸鹼值相當的強酸來刺激食道或賁門口,測試接觸酸的當下黏膜的反應。結果發現單純咽喉逆流的人,他的食道通常比較不敏感,感覺比較鈍,所以即使胃酸是逆流到食道後、才往咽喉衝,食道也不會覺得痛,僅有咽喉有感覺跟症狀。

 

有人吃藥會好,有人卻不見起色?

根據統計,符合[1]胃食道逆流典型症狀,如火燒心、食道胸口灼熱等。[2]橫膈膜疝氣,即橫膈膜裂孔大,胃向上位移、跑到胸腔。[3]肥胖病人。以上特徵其中一項,以制酸劑治療咽喉逆流,通常都會好(約67成會治療成功),若一項特徵都沒有,吃制酸劑則只有3成的機率會好。就手術治療的效果而言,與藥物治療的效果息息相關:吃藥有效的,開刀效果才會好,吃藥沒效的,開刀效果很有限。這是因為不論是外科手術或內視鏡手術,多是以治療橫膈膜疝氣、賁門鬆弛來改善食道逆流為主。要評估腸胃科臨床症狀有無改善,經常以胃食道逆流評估問卷表輔助判斷,透過治療前後的生活情形、逆流症狀等,以2周、4周為單位,從病人自評分數來看改善程度,有助避免受心情、飲食、氣候等影響造成的不客觀。