2018年12月8日 星期六

食道癌的名人啟示錄-早診早治,重在預防!



食道癌成為各大媒體衛教的重點議題,許多不做檢查的潛在食道癌患者可能因為這一波食道癌創傷症候群的名人效應下,紛紛到腸胃內科門診接受胃鏡檢查。其實最常見的食道癌是菸酒檳榔造成的鱗狀上皮癌,與胃食道逆流引起的食道腺癌是不同的,胃食道逆流患者不必過度恐慌。

連續兩位名人54歲嚴凱泰以及57歲安迪罹患食道癌驟逝,他們是與食道癌症抗戰的勇士,更是我們警惕自己的真實故事。我相信這兩位的事件就如同豬哥亮先生抗癌故事一樣會給予更多有症狀不檢查的民眾勇氣,讓食道癌可以早診早治,只要早期診斷治療,還是可以治癒的。

根據報導,54歲的嚴凱泰先生於20164月確診食道癌已是第三期,5月初立刻入院開刀切除並接受治療,隨後定期返院追蹤;當時嚴凱泰態度相當樂觀,在術後一年半左右發現癌細胞復發,而且有腦部轉移,經過近一年的救治以及奮戰,後來還是不幸病逝。

另外,57歲的安迪先生於今年喉嚨被魚刺刺破,開刀後醫生建議他做胃鏡,但因傷口未癒而拖延;8月因吃飯時食物突然卡在喉嚨,又發生吞不下時去掛急診照胃鏡才發現有5公分的食道癌,經檢查確診為第三期。他接受了化放療治療,拒絕了食道切除的治療,因為可能會無法再繼續他的演藝工作。但在上食道接近氣管附近的腫瘤無法有效控制,甚至腫瘤壓迫到氣管、影響呼吸導致劇咳,後來因呼吸道阻塞陷入昏迷,送到醫院狀況治療三週後仍敗血症離世。

成功企業家嚴凱泰先生與資深演藝前輩安迪先生的食道癌可能會給予大家一些錯覺,其實我臨床上看到的食道癌大都是辛苦的勞工為主,其中高達9成都是40-60歲的家中支柱!因為菸酒檳榔常常離不開身,甚至是他們工作繁忙下的消遣紓壓方式。例如喝了才有氣力的酒精飲料以及檳榔等都是在工地工人們或是司機大哥的提神妙方,門診遇到的患者通常告訴我,如果他接受治療的話就會沒有工作,家裡會過不下去,所以很多人選擇消極的治療態度。嚴先生與安迪先生是較少的案例,但是可能都是不好的生活習慣所引起,安迪先生長期抽菸以及喝酒增加罹癌機率,嚴先生年輕時也是會煙消愁酒交友的工作型態,這都可以讓大家引以為戒。

飲酒、吸菸、少食蔬果、嚼食檳榔、接觸多環芳香烴、口腔衛生不佳、感染人類乳突病毒 (HPV)、硒、鋅及維生素 E 的缺乏等,都被認為是食道癌的致癌因子。而酒精的代謝產物乙醛,更是第一類別的致癌物質。若是罹患頭頸部癌(包含口腔癌、口咽癌、下咽癌、喉癌)患者也容易得到食道癌,機率高達平均每3位中就有1位同時或後來產生食道癌。例如根據全國檳榔使用統計,台東地區使用率為21.1%,高居全台之冠,該區的食道癌發生率更也為全台之冠。還好現在全國18歲以上男性嚼檳率已經下降高達五成,因此菸酒目前還是食道癌主因。

食道癌早期沒有特殊症狀,很多患者來門診都以為自己是胃食道逆流,因為喉嚨卡住、吞部下去才發現罹癌。其實大部分有這些症狀的患者都是良性的疾病,包括胃食道逆流以及心因性喉球症等等,但如果有菸酒檳榔等習慣時,那癌症的機率也就要小心了。提早檢查,才不會延誤了病情,根據日本研究指出食道癌長大一倍的時間都約6.7個月,當然也有少數在一個月就倍增的情形。此外研究也有發現,若胃鏡診斷後延誤治療時機,後來患者存活率也會下降。


106年因癌症死亡人數占28.0%,十大癌症死亡率依序為(1)氣管、支氣管和肺癌(2)肝和肝內膽管癌(3)結腸、直腸和肛門癌(4)女性乳房癌(5)口腔癌(6)前列腺(攝護腺)(7)胃癌(8)胰臟癌(9)食道癌(10)。男、女性之前三大癌症死因均為肺癌、肝癌和結腸直腸癌;男性第 4 與第 5 順位癌症死因為口腔癌與食道癌,女性則為乳癌與胰臟癌。

根據癌症登記資料庫20082014年研究指出食道癌整體五年存活率僅為16.8%,診斷後1年左右可能就過世。安迪先生腫瘤一開始發現五公分,根據研究餘命平均約286天,相較於腫瘤小於5公分患者的588天少了快一半。另外他的腫瘤若屬於上食道時,平均餘命為329天,相較於其他部位約364天來的短,因此他與嚴凱泰先生同是50歲左右,但預後確實比較差。


早診早治才能提高治癒率,一般五年存活率在第0期跟第1期的患者可以高達5成,到了第2期時就掉到3成了,第三期為15.6%,第四期只剩下3.4%,但因為早期食道癌幾乎無症狀,患者通常被診斷時,有高達71.5%是第三期與第四期了,高達四分之一患者在診斷時就是第四期。所以當你吃東西卡住了、常咳嗽清痰或根本吞嚥困難時,這些有感症狀通常都已經中晚期!根本來不及拯救自己的性命。呼籲大家不要輕忽自己的症狀,尤其症狀是持續兩週或反覆不定時,更是要早日就醫檢查

2018年11月18日 星期日

*胃食道逆流內視鏡手術是正統醫療喔! 不要再被誤導了!*







繼年初台澳第一屆分享後
下個月就要去做實際手術教學 分享了
今年美國消化醫學年會的演講
也就目前內視鏡治療胃食道逆流的選項簡單列出熱射頻胃賁門緊縮術  (STRETTA Procedure)是第一個報告項目
可惜的是到現在還有患者從我過去服務的醫院來找我, 跟我 說他們的主治醫師說STRETTA 不是正統醫療....但是他因為看很久還是沒用, 所以還是來找我了!
我也有患者是在民間療法後沒效來找我, 或是STRETTA手術後效果不好自費去找民間療法, 目前這樣的患者有回來追蹤的回應是這樣, STRETTA後不好, 去花錢做民間療法< 後來半年多也可能無效, 無奈STRETTA 還被批評...

其實我很少去批評之前的 醫師, 可想而知,來找的患者都是難治型胃食道逆流,不乏有看遍大醫院的,也有做過你想過的自費民間療法或醫療等,我就不一一列舉,但我秉持著尊重前面醫師或非醫師的專業. 我接手但不批評. 不然我大可以在粉絲團列出來找我的患者接受過那些無效治療<請大家不要去做.
我不這樣做是我的風度,也避免患者去找之前醫師理論, 醫師不是神,我也有很多看不好的去到別人家裡去的, 這早已是醫療現象的常態.尊重之前醫師對患者的努力與奉獻,也是我衛教患者的目標之一.
其實STRETTA 只是治療選項之一, 也有外科手術或者出國去做更先進的手術. 只要你有錢都可以.最先進的應該是美國.
每種治療選擇都要因病患而異. 有一定的風險, 也沒有百分之百會成功的手術,大家都是成年人了 既然做了決定 就須承擔治療後的好與壞, 對醫師無謂的"情緒勒索", 在今年我已經免疫了! 也算是一種重要的成長!
最後: 我仍重述 STRETTA PROCEDURE 是正統醫療,行之有年,國內陸續已有醫師學習,有來找我見習過手術的醫院醫師 包括彰基,嘉基以及耕莘醫院的醫師. 國內也有診所醫師以及醫院醫師有些許手術經驗了. 未來一定會更多!

我一直都不太說明,但是竟然被其他非腸胃科專業醫療的質疑,還有許多患者來跟我說,我都只是笑一笑 (他質疑. 我覺得很正常). 但是聽到有腸胃科專科醫師的質疑,我也只能笑一笑 (他質疑. 我覺得也很正常 ...........苦笑).
STRETTA 手術不是神奇手術,包括另一個我做的ARMS 手術都沒有百分之百的成功率,國外目前的手術也都是各有千秋, 這些都是選項之一罷了!


有些事我不回應 只是我覺得回應反而 "怪怪的" 世界的醫療< 台灣本來就慢了很多很多, 如果要內耗 那也然怪沒有人想要做前衛醫療台灣的患者就繼續接受別人的舊醫療吧!
只是 這不是我要的 所以我才會傻氣地投入前衛醫療 提供患者新的治療,
才會停薪一個月出國進修. 去國外進修時.美國醫師說他們有的< 我們台灣這裡八成都沒有. 其實 損失的是那些真正需要的病人




在這個平行時空的世界裡
我們胃食道逆流內視鏡治療
還在中古時代...遺憾...
年輕的我們 有很多抱負 希望大家的支持與肯定!
我相信大部分的人都是明智的.
不明智的人 請保留門診號給需要的病人.
那些我珍惜的人


*胃食道逆流進階班 第10堂 喉嚨卡卡 .會診耳鼻喉專家!.*


案例1  假逆流,真腫瘤?

這個患者因為長年喉嚨卡卡 怎麼吃胃藥都吃不好. 來員生醫院請我診治胃食道逆流 














患者說很多醫師都說是逆流造成的非典型症狀, 包括耳鼻喉科
的醫師有做鼻鏡檢查咽喉, 於是我在門診就直接幫他安排健保的24小時胃酸合併阻抗檢測,在插入監測管的過程中, 病患因為檢測管在喉頭打轉刺激 而有點嗆咳. 結果..臉紅脖子粗地用力咳嗽下. 等等..我發現脖子的右邊有若隱若現的突起, 再用手摸一摸 一顆約4公分大的腫塊. 於是在做完24小時為酸鹼檢測後, 也送他一個脖子的電腦斷層. 結果證實是.......5公分大的 良性 甲狀腺結節..
 

胃酸檢測結果是正常的, 所以他長年來的胃食道逆流 喉嚨卡卡,其實是這顆 "甲狀腺結節" 的原因......

下次當患者說喉嚨卡卡時  脖子一定要好好摸摸看, 醫師沒幫你摸的時侯, 記得提醒他喔!

案例2 假逆流,真憂鬱?


耳鼻喉科醫師永遠是腸胃科醫師的好戰友, 其實在胃食道逆流門診中, 喉嚨卡卡來就診的患者越來越多了, 除了耳鼻喉科的醫師轉介外, 影響最大的是近來衛教節目的正向效果. 但這些卡卡族卻也常常是腸胃科醫師的地雷題, 因為裡面藏著許多假的, 包括心理因素或脖子腫瘤因素等等,因為診斷困難以及藥物治療也都無效,造成遊走在各大醫院門診中或是民間秘方治療, 當然若是心病不治療當然沒效的還是沒效, 若是脖子腫塊引起的也要做相關檢查才能確認. 

相對而言, 胃食道逆流以及食道癌引起的喉嚨卡不舒服反而較容易診斷出來. 胃鏡檢查可以看出食道癌以及嚴重的食道逆流,至於輕微的食道逆流可能需要靠胃酸檢測儀器才能精確診斷, 至於客觀數據檢查都說沒有問題的時候,可能就是要想想是不是腦部感覺異常所產生的不適, 就像腸躁症是心理的因素,心因性的喉球症又何嘗不是呢?



因為國內的醫院已有引進最新的無限胃酸檢測膠囊儀器 Bravo capsule,最久可以監測長達四天的時間. 我幫許多有喉球症並且藥物治療無效的患者檢查, 結果發現有四成左右的患者長年吃胃藥治療逆流的患者其實一個禮拜沒吃藥的情況下, 4天內也都沒有胃酸逆流的咽喉的情形, 這樣的患者在四天內所抱怨的喉嚨卡不舒服,甚至覺得有逆流的感覺等等, 都可能不是胃食道逆流引起的, 也就不需要接受胃食道逆流內視鏡手術或外科手術治療, 胃藥也沒什麼意義了, 反倒是用身心科的藥物代替胃藥治療. 


病患常常會說 " 我真的覺得有東西卡在喉嚨, 沒有騙你們". 我當然知道 患者的感覺來自腦部的訊息 這也許是真的, 但實質上真的沒有檢測到食道逆流的情形, 就算做了手術也於事無補. 你問我 這感覺怎麼消失? 我通常建議患者改變生活習慣、處事態度、飲食習慣、呼吸復健以及"身心科門診評估" 最重要的是這些假逆流的患者把胃藥戒了吧! 


*****專家會診室  慢性咽喉炎******  
            (耳鼻喉科 陳亮宇醫師)


從事耳鼻喉頭頸外科醫師以來, 要我細數最難治的耳鼻喉疾病, 慢性咽喉炎絕對數的上前幾名, 甚至有時候, 喉嚨卡痛不適反而比感冒過敏等疾病更令人困擾, 因為感冒只會不舒服幾天, 而慢性咽喉炎卻是會困擾病人數月甚至數年之久, 藉著這次與吳醫師的合作, 把我對於慢性咽喉炎的臨床經驗分享給大家, 讓大家可以理解與對抗胃食道逆流與慢性咽喉炎喔!!

l   什麼是慢性咽喉炎

你是否常常會覺得自己喉嚨卡卡怪怪的, 常常覺得搔癢, 好像有一顆球卡在喉嚨吞不下去也吐不出來, 甚至有時會有聲音沙啞, 容易咳嗽的毛病, 這些都可能是慢性咽喉炎的症狀喔!!

在我臨床上的經驗, 慢性咽喉炎與長期喉嚨不適是畫上等號的。對病人來說, 其實很難辨別喉嚨不舒服的感覺到底是何種感覺? 可能是喉嚨異物感, 卡痛, 慢性咳嗽, 覺得喉嚨緊緊的或喉嚨搔癢等等的主訴, 或許, 臆球症(覺得喉嚨卡著一顆球似的, 吞不下去也吐不出來, 壓住喉嚨不舒服) 這個名詞更能夠貼切解釋病人的感受。


 罹患這種慢性咽喉炎的病人都會覺得自己是不是喉嚨發炎或長什麼腫瘤一直到處求醫, 但是有時候怎麼吃要檢查都沒有找出病因, 心裡就會越來越慌張, 最後又會覺得喉嚨的壓迫感越來越大。但是只要不舒服就是喉嚨發炎嗎?這就得靠醫師從患者的病史主訴, 與在門診仔細的檢查尋找蛛絲馬跡, 最後得到的答案, 反倒往往令患者本身大呼意外呢. 

身為臨床醫師, 慢性咽喉炎的定義我認為甚至現在已經等同於慢性的喉嚨不適就可以稱為慢性咽喉炎了, 只是這些喉嚨不適的原因就不是那麼的單純, 如喉嚨受到不應該出現在喉嚨的胃酸消化液,黏稠鼻涕,甚至有扁桃腺結石等等的刺激, 造成黏膜或淋巴組織的慢性發炎等等, 都會讓人有喉嚨卡卡,怪怪, 甚至聲音沙啞, 或是慢性咳嗽的症狀, 但是背後的原因卻是大不相同, 而治療方法更是天差地別. 因此需要耳鼻喉科醫師來當小偵探抽絲剝繭的幫每位病人找出背後的問題喔



l   如果我喉嚨長期不舒服, 求診可能需要接受什麼檢查呢?

詳細的病史詢問(發生的時間長短, 頻率, 何時比較嚴重, 飲食生活習慣, 喉嚨不適的程度等等), 接著會詳細檢查您的鼻, 咽, 喉嚨等

根據您可能的原因需要接受如, 經鼻內視鏡檢查, 頭頸部的放射線檢查, 如果有懷疑睡眠中止症, 可能甚至需要安排多功能睡眠檢查, 另外, 根據症狀的不同, 耳鼻喉科醫師會與腸胃科醫師或身心科醫師來進行會診討論, 來做更進一步的詳細檢查, 以確定造成慢性喉嚨不適的原因喔。

 l   常見原因     胃咽喉逆流

30歲的張先生, 一進門診就直說他的喉嚨卡痰, 甚至感覺有顆球梗在喉嚨, 吞不下去也吐不出來的狀況已經有將近一年了, 平常雖然有感覺但是太忙沒辦法到醫院, 本來以為是感冒久久不癒, 只去診所或藥局拿藥, 結果發現症狀其實有吃藥有改善一點, 但是一停下來就又出現, 最近壓力大又更變本加厲的出現了. 

簡單問了一下張先生的病史狀況與生活習慣, 恩~~果然身居要職的張先生, 每周至少應酬兩次, 少不了喝酒與抽菸的壞習慣, 再加上有酒後吃消夜與早上得灌杯大杯熱美式咖啡才能開始一天工作, 這完全就是個不良的生活作息. 

理學檢查與內視鏡檢查後發現, 張先生其實有鼻咽部黏膜紅腫的現象, 且喉嚨的勺狀軟骨有紅腫的情形, 聲帶也因為慢性刺激有水腫的現象, 這些都顯示張先生罹患了慢性的”胃咽喉逆流”.

胃食道逆流 VS 胃咽喉逆流

常常有人說, 胃食道逆流的一個症狀就是會有喉嚨卡卡, 甚至有聲音沙啞以及慢性咳嗽等等的症狀, 其實, 胃食道逆流顧名思義是胃酸消化液因為賁門鬆弛而逆流上食道, 那跟喉嚨有什麼關西呢

平常的時候,我們的食道是處於一個關閉收縮的狀態, 而在吃東西的時候, 食物在經過咀嚼由喉嚨吞進去食道,才會由上括約肌的打開讓食物進入食道, 而順著食道往下滑,而在接近胃的地方就有另一個下括約肌也就是所謂賁門的位置, 下食道括約肌的打開, 食物才會順利的進入胃部繼續食物消化的奇幻旅程. 

胃食道逆流就是賁門(下食道括約肌)鬆弛,導致胃酸逆流上食道, 而胃咽喉逆流, 主要就是上食道括約肌鬆弛, 而導致胃酸長驅直入我們本來不應該有胃酸存在的喉嚨, 因此引起喉嚨被胃酸刺激而有發炎現象產生. 這與胃食道逆流好像一樣又好像不一樣呢? 這跟我們喉嚨與食道的構造不一樣所導致的, 食道靠近胃部, 所以他的長相就比較像胃的樣子, 比較能夠抵抗胃酸的侵蝕, 甚至胃酸不乖,一天逆流到食道50次, 我們都還不一定有症狀. 

但是跟食道相比, 咽喉的結構與表面黏膜就顯得脆弱多了, (喉嚨黏膜比胃黏膜脆弱了超過一百倍!!!), 如果一周超過三次胃酸有逆流到喉嚨就會產生慢性發炎而讓人覺得喉嚨卡卡的現象產生. 所以胃食道逆流與咽喉逆流的症狀就可能會不一樣, 如, 胃咽喉逆流常常不會有胸口灼熱等症狀.

在與張先生解釋後, 他其實很驚訝自己的不適是因為胃咽喉逆流引起的, 因為他並沒有一般胃食道逆流常見的胸口灼熱等等症狀, 除了相關的調理胃部藥物外, 我提醒他, 需要調整飲食習慣, 戒除或盡可能少量菸酒, 咖啡等刺激性食物也少吃, 養成運動與睡眠習慣, 過了兩周喉嚨不適的情形就大為改善. 

2018年10月22日 星期一

胃食道逆流進階班 第9堂 食道太有力? 手提鑽食道病變 (Jackhammer esophagus)


最近一位女患者來門診.長期的胃食道逆流吞嚥困難等等. 就像是我其他難治型胃食道逆流的患者,他吃藥一直都沒甚麼效果, 所以來問我可不可以用內視鏡手術治療,我請他先去北榮作食道機能檢查,評估過後再考慮是否手術, 食道機能檢查結果發現他是屬於比較少見的手提鑽食道病變 (Jackhammer esophagus). 結果門診稍微跟他說明後請她可以再看一下網路文章, 門診結果發現幾乎沒有相關中文的介紹,因此答應他一定要在進階班裡開一堂課說明,...於是這堂課就這樣產生了,希望對他以及其他患者有幫助.


這種手提鑽食道表示食道中下段有過度收縮的情形,而賁門口的食道括約肌是正常的,這種食道過度收縮是那一種力量很大的收縮筋攣 (DCI >8000 mmHg.s.cm)(正常值DCI:450-8000 mmHg.s.cm),目前病患需要接受食道機能檢查裡的食道肌動學檢查(Manometry)才可以知道, 你如果吞10次的水裡面,儀器檢查出2次以上有強力收縮的情形就可以診斷這個病了.算是重要的食道蠕動異常疾病之一.所幸這樣的疾病並不常見,在那些難治型胃食道逆流患者中大約是1.5%而已.

目前病因並不明確,應該是跟支配食道收縮的神經病變有關.國外學者也有認為是跟胃食道逆流誘發有關.女性患者以及成年都是比較容易得到的族群,患者的症狀有長年的火燒心以及吞嚥困難,另外非心因胸痛、逆流甚至喉頭異物感也是很常見.特別強調的是這種病引起的胸痛常見會延伸到背後,病人通常不會只有一種症狀而且吃強力的胃酸藥也效果不好,

這種患者要特別注意的是: 大約有4分之一的人會進展到更嚴重的食道遲緩不能症(achalasia)第二型或第三型.也就是最後賁門口的食道括約肌也收縮很強,造成食物無法下降到胃裡去,此外食道的肌肉可能會開始變得無力,造成無法將吞下去的食物擠進胃裡.

我給這樣病患的治療包括飲食以及藥物兩個層面.飲食的部分沒有特定食物要求,因此我請病人是跟胃食道逆流患者飲食保養一樣,因為降低食道逆流被認為可以有幫助症狀的改善.另外藥物則會給患者使用胃食道逆流制酸劑以外,加上平滑肌舒張劑, 包括鈣離子阻斷劑 (verapamil). 效果不好的患者還可以接受在食道上面打肉毒桿菌(Botulinum toxin)或是內視鏡微創手術(Per Oral Endoscopic Myotomy (POEM) 

2018年10月14日 星期日

*員生醫院 胃食道逆流中心 的成立: 沒有最好,只有更好!*

圖像裡可能有室內

醫院的大小不是最重要的,

醫院能成就的夢想才是一切。


圖像裡可能有一或多人、大家站著和文字

這裡是夢想實現的地方。#員生醫院 #胃食道逆流診治中心#GERDCenter)成立於2018.
我們為了提供 #胃食道逆流 患者更好的服務, 從來沒有停止進步,更從未滿足於現況,持續追求專業,以患者為中心的服務,傳善心與善念是一直以來不變的中心思想。

感謝大家的支持。也歡迎有致力於胃食道逆流最新診斷與治療的熱情醫師與技術員加入。這是一個夢想實現的醫院,不只是患者更是醫護。

很多需要進步的,我們一直努力在改變中,在醫療不確定性高以及現行不公平的體制下,追求醫療服務的極致與完美。

沒有最好,只有更好!

2018年9月30日 星期日

胃食道逆流進階班 第8堂 孕婦也會胃食道逆流? WHY



案例:
    小晴是一位20歲出頭的女性患者,一開始因為常常起床後就有嘔吐的感覺,胃酸常常湧上來而引起胸口疼痛以及有火燒心的感覺。後來我幫他做了胃鏡檢查證實確實有胃食道逆流發炎的情形,她接受了藥物以及相關飲食衛教後症狀改善了很多,在兩個多月的治療後也就停藥了。過了一年多她又出現在我門診,她笑笑地告訴我最近胃食道逆流又復發了,她不敢亂吃藥,因為她有了寶貝的女兒在肚子裡,懷孕三個多月了,怕吃藥會害了寶寶,但不吃藥早上起床都想吐又有逆流很受不了。她問我:自己真的要為了寶寶繼續忍受下去嗎?後來,我請他不用擔心吃藥,目前的胃藥相對是安全的,她大可做個開心沒有逆流的孕婦,吃了藥一切都改善了,寶寶生下來也和她一樣的美麗聰明,之前的擔心都多餘了

    孕婦比一般民眾更常發生胃食道逆流,大約有三到五成的孕婦會感到有火燒心的典型症狀,而且可能都是他們人生第一次感受到有胃食道逆流的症狀,孕婦較不會有食道外症狀如咳嗽或氣喘等。當然,如果在懷孕前原本就有胃食道逆流的婦女,在懷孕以後胃食道逆流症狀可能會較難控制,另外包括懷孕的年紀越大,在孕期增加的體重越多等都可能有較高的機會有胃食道逆流的發生。
   
    懷孕會增加胃食道逆流的原因主要還是來自三大原因中的”胃壓力大”,也就是腹部壓住胃的壓力過大。尤其是到第三孕期時,腹部因有個兩三公斤以上的小寶寶而讓肚皮像吹汽球一樣脹得緊緊的,同樣也壓著胃跟腸子,逼得胃裡的食物只好逆流到食道。同時也會加重便秘的情形。如果體重增加很多,腹內脂肪也會加重這種壓迫的情形,逆流就會變得更加嚴重,一般隨著生產完胃食道逆流症狀也就會跟著緩解消失了。

    另外,較高的雌激素被認為可能也是懷孕婦女好發胃食道逆流的原因。根據美國研究指出較高的雌激素可能會增加胃食道逆流的發生率,但並不會加重胃食道逆流的情形。最近更有動物實驗發現在下食道括約肌上有雌激素的接受器,雌激素可以使下食道括約肌鬆弛,進而引起三大原因中的”門太鬆”導致孕婦常常伴有逆流症狀。

孕婦是我臨床上治療最需要小心翼翼的特殊族群,因為用藥上都需要考慮到是否有致畸胎性的風險。例如並非所有的氫離子幫浦抑制劑都是安全的,例如最早使用的氫離子幫浦抑制劑 Omeprazole就被歸類至 C ,也就是警告尚無人類報告,但動物實驗可能有畸胎的風險。其他種氫離子幫浦抑制劑( 包括 NEXIUM) 都是懷孕等級為 B 級。然而,既使有這樣的警告,臨床上其實很多孕婦還是自己購買Omeprazole在使用,因為在美國是不用醫師處方的,在我國這樣的藥也不用有胃鏡報告才可以開立,但這始終都存在灰色的地帶。

還好在2010年一項發表頂尖雜誌的研究證實了在第一孕期前以及之後使用氫離子幫浦抑制劑都不會導致畸胎,讓這個非常有效的藥物可以放心地用來治療孕婦胃食道逆流症狀。其實婦產科醫師通常會先用一般制酸劑直接中和胃酸或使用H2受體拮抗劑作為一線治療,而臨床上我比較常使用新一代藻膠酸藥物,因為物理性不被體內吸收又可阻隔胃酸侵蝕食道,對孕婦身體影響較小,並在必要時可以搭配其他胃藥使用。但如果屬於難治型的症狀時,也只有選擇氫離子幫浦抑制劑做最後一線治療了。

2018年9月15日 星期六

胃食道逆流進階班 第7堂 假逆流真現形? 食道酸鹼度監測




    胃酸檢測不是把胃酸抽出來驗個石蕊試紙就知道的,因為逆流的患者很少會無時無刻都有逆流的,而且胃液酸不酸對確診其實一點都不重要,因為胃液本來就是酸的最自然。醫師在意的是胃酸有沒有逆流到食道來才是重點,包括一整天究竟逆流了幾次、有幾次酸性逆流、是坐或站的時候逆流多還是躺著的時候逆流多、整段時間裡食道暴露到胃酸的時間多久以及症狀與逆流是否相關等等,這些才是重點,也是Ph 酸鹼度監測可以告訴我們答案。

    過去台灣很少醫院在幫病患做這項檢查,幾乎是在醫學中心裡才有設備,但大都是為了做研究為主,原因就在於過去健保給付這項檢查相當的低廉,醫院是作一個賠一個的情形,所以過去就算醫生或病患想做檢查,醫院也不願意購買。但我在美國加州醫學中心學習時,24小時甚至最新的96小時Ph 酸鹼度監測都是治療胃食道逆流相當重要的檢測工具,當長期服用氫離子幫浦阻斷劑都沒效時,這個檢查可以幫助確認你是真逆流還是假逆流。當醫師在決定是否要幫病患作內視鏡或外科手術時,胃酸逆流檢測也是術前檢查的必要項目。所以少了這項檢查,醫師治療胃食道逆流就只能瞎子摸象憑感覺了!

24小時 Ph 酸鹼度監測

    現在國內的酸鹼度檢測包括傳統24小時鼻管檢測以及最新96小時的無線膠囊(Bravo)檢測可以選擇。傳統的方式就是將比鼻胃管還細的塑膠管由鼻子放到食道的末端處,使酸鹼感應器在胃賁門5公分之上的地方,然後用膠帶幫管子固定在臉頰上,這個管子會連著一個跟手機大小一樣紀錄器,我會請患者揹著紀錄器一整天,在這24小時中就正常上班吃費睡覺打屁,反正就是過你真實人生啦!不用刻意去遵從胃食道逆流保養飲食。在24小時當中,飲食、姿勢、腸胃不適的狀況,除了需要按下機上的按鈕紀錄,也都必須如實記錄在紙本上,以方便醫師評估。直到24小時後再回到醫院拆機器拔管子。醫師在根據紀錄器的資料判斷究竟是真逆流還是假逆流?逆流究竟跟你的不舒服有沒有關等等。
     此外,在24小時酸鹼逆流檢測中有更好的儀器出現,又稱作「多管腔食道內抗阻併酸鹼度檢測」(Multi-channel Intraluminal Impedance and pH, MII-pH。原本的管子只有一個感應酸鹼的裝置,所以你只能知道食道變酸(Ph<4)幾次,但你不知道病人酸液是從嘴巴吞到食道的還是由胃裡逆流上來的。這種新的多了測量阻抗的功能,說白了就是可以知道經過食道的是氣體、水還是食物? 也可以知道這些東西是從嘴巴吞下食道的還是由胃逆流上來的。這樣新的檢查也漸漸取代傳統的單純胃酸檢查了,也因此健保最近也開放給付難治型胃食道逆流病患接受這種檢查。對於判斷是真逆流還是心因性的功能性火燒心是相當好的工具。(1 多管腔食道內阻抗及酸鹼度測定 Multi-channel Intraluminal Impedance and pH monitor, MII-pH 健保規範)
  
   但是這項檢查的缺點就是有些真的有逆流的病患會被錯誤地診斷為正常,原因有兩種,第一個是因為只監測24小時是不夠的,因為很多患者症狀不是無時無刻都有的,也許她檢查那一天剛好沒有就會被誤診為正常。第二個不準的原因來自病患在24小時裡都需要在鼻子擺著一根細管這根細管會經過喉嚨而讓吞嚥的感覺比較不舒服,病人常常會刻意少吃固體的食物,每一餐的食量減少甚至請假在家不出門,這就無法偵測到真實生活裡發生胃食道逆流的情形。

多管腔食道內阻抗及酸鹼度測定 Multi-channel Intraluminal Impedance and pH monitor, MII-pH 健保規範
1.適應症:
(1)難治之胃食道逆流症典型症狀(如持續的火燒心或胃酸逆 流),經上消化道內視鏡或 24 小時食道酸鹼度測定檢查後, 經藥物(如質子幫浦抑制劑, PPI )治療至少八週以上反應 不佳者。
(2)胃食道逆流症非典型症狀(如不明原因胸痛、慢性咳嗽、氣 喘、喉嚨異物感或聲音沙啞),經相關專科醫師診查後,經 上消化道內視鏡或 24 小時食道酸鹼度測定檢查後,經藥物 (如質子幫浦抑制劑, PPI )治療至少八週以上反應不佳者。
(3)18歲以下兒童及嬰兒胃食道逆流症典型症狀(如持續性嘔 吐、火燒心或胃酸逆流),及胃食道逆流症之非典型症狀(如 不明原因胸痛、慢性咳嗽、難治性兒童氣喘、喉嚨異物感、 聲音沙啞、嬰幼兒呼吸中止或心搏過慢)。
(4)18歲以下兒童及嬰兒因吞嚥困難,進行胃造瘻術 gastrostomy)之術前評估。
(5)吞嚥困難,經上消化道內視鏡檢查或食道攝影檢查評估後, 疑似食道蠕動功能異常疾病(如食道弛緩不能症者)。 (6)胃食道逆流症患者接受外科逆流手術治療前之評估,及術後 仍有符合前述症狀之追蹤。

2.支付規範:
(1)內含24小時食道阻抗酸鹼度單次用測量管。
(2)限由消化內、消化外科、消化兒科及胸腔外科專科醫師執行


48小時無線膠囊酸鹼度監測



    早在2003年外國就發展出新的48小時無線膠囊酸鹼監測(Bravo ph capsule ),這種方式克服了傳統24小時鼻管型監測所帶來的不舒服與不便。這種像筆蓋大小般的膠囊會以導管方式放到食道末端距離食道胃交接口6公分的位置,可以在麻醉下以胃鏡協助下置放較安全準確,膠囊會吸附在食道上並用一根細針釘住,置放完成後受檢者醒過來時身上不會有任何鼻管或其他管線,只要背著一個比收機大一點的紀錄器即可,膠囊會將食道下端是否有酸液的資料無線傳到紀錄器,時間甚至可以長達96小時。

    無線的好處在於接受檢查的人可以很正常的生活,包括上班、吃飯、運動等等皆不受影響,因此比傳統鼻管型更能正確評估患者是否有酸逆流的情形。但也有三個缺點,第一是膠囊無法判定究竟是逆流還是吞下去酸的食物所造成,也無法知道逆流的究竟是液體、固體還是空氣。第二是這項檢查建議還是搭配麻醉胃鏡下置放較準確,算是侵入性檢查。第三是健保不給付。


   48小時無線膠囊酸鹼監測在美國是相當普遍的檢查,我在美國進修時,這裡比較多醫師以48小時無線膠囊酸鹼監測作首選來幫病患評估是否真的逆流。而在國內於今年也可以在醫院執行了,很幸運地我工作的員生醫院也是第一家醫院提供這項的檢查,而我在台北工作的中山醫院也會是北部第一個可以為病患正式檢查的醫院我想這對國內胃食道逆流患者是莫大的福音。

   至於患者要做內視鏡手術或外科手術之前的評估,兩種檢測方式都可以使用,但因為24小時多管腔食道內阻抗及酸鹼度測定可以了解逆流的方向以及物質的特性,所以被認為是首選的術前評估檢查。






2018年9月8日 星期六

胃食道逆流進階班 第6堂 四種 ”假逆流真致命”的危險症狀



案例
    我之前一位男病患就有類似的情形,他來門診主訴最近幾個月常常咳嗽,喉嚨卡卡,常常清痰,擔心有胃食道逆流的問題,本身也有抽菸的問題,我也是為他趕快安排胃鏡,並為他加快安排檢查,結果證實了不是胃食道逆流,而是食道鱗狀上皮癌!像一顆乒乓球一樣卡在中上段的食道,吃東西當然會卡卡,甚至如果吃飯也容易卡在癌症阻塞的地方,甚至引起吸入性的肺炎.病患趕快轉介給腫瘤科以及外科做相關治療。

    危險症狀包括吞嚥困難、體重減輕以及消化道流血。吞嚥困難可能會是一開始是乾的固體食物,如肉塊或乾飯等,於是病患都常會開始吃飯要配湯或甘脆吃稀飯麵食等,然而可能過個一年半載,他會發覺漸漸地連湯湯水水的食物都過不去了的情形,一喝水就嗆咳等等。這個時候嘴巴的味道也會很臭,就像是臭水溝有腐爛食物的味道,這就是食物下不去卡在食道臭掉了,這個時候也會開始覺得胸口悶悶痛痛的。這樣子的症狀可能是良性食道發炎狹窄或是良性食道蠕動遲緩症,但他更可能是食道癌的晚期症狀。

    體重減輕則是指在半年內沒有特別理由的情況下體重下降了5,有的時候會發現褲子突然間變得鬆垮,衣服沒理由的變大件了,人的精神有氣無力半條命的樣子。這個時候一定要注意有沒有食慾降低或是吞嚥困難的問題,如果有就要趕快就醫檢查了,因為這是惡性腫瘤大部分病患的晚期表現。
   
    胃食道出血的表現則是以吐血或是大便顏色變成黑色泥狀或像是墨魚醬汁一樣顏色。通常心跳會加快,血壓也會跟著下降,抽血可以發現血紅素下降貧血的情形,這可能是胃食道逆流引起食道潰瘍出血,但很多時候其實也是食道癌的表現。
   
案例
    有位中年的男病患兩年前就因為胃食道逆流的問題來看我門診,一開始他常常覺得火燒心還有口臭的問題,後來服用藥物後控制地還不錯。但他是一個資深的業務經理,應酬喝酒根本就斷不了,我勸他少喝點,他都回說:等我當老闆了就可以不喝了! 也因為這樣他根本就斷不了藥物,甚至在應酬前還需先服用胃藥預防逆流的症狀發生。

然而有一次他突然提早回診,他覺得他昨天應酬回家後就太累睡著,在半夜時突然覺得胸悶甚至有痛的感覺,甚至冒冷汗,他以為是老毛病逆流又犯了,趕快服用我開給他的胃藥,過了半個多小時有緩解了,於是他又繼續睡。太太擔心他是心臟病,於是他還是找我先檢查一下

    因為胸痛是屬於胃食道逆流非典型的症狀,所以我還是幫他抽了血看心臟酵素,也做了心電圖,不過一切都還好,我請他去心臟科進一步檢查,過了一個月他回診說他不久前做了運動心電圖發現有多處嚴重血管狹窄,後來也做了心導管放了支架,現在也戒酒了不敢再應酬了。胸痛真是可大可小的症狀,如果他沒來看診,或我當他是胃食道逆流復發治療時,那我相信,他現在應該在天堂了

    食道逆流引發的胸痛又稱做是非心因性胸痛,痛的位置比較偏在胸骨下緣的部位,是屬於食道逆流非典型症狀之一。但肥胖以、暴飲暴食以及不良的生活習慣也是心臟病病患最常見的問題,所以當病患有胸痛來看我門診時,我還是會先查清楚是否是心臟引起的胸痛,包括安排心電圖、抽血看心肌酵素有無上升、運動心電圖等等,如果強烈懷疑是心臟血管的問題,還可以進一步安排心臟超音波以及心血管的電腦斷層檢查,心導管屬於侵入性檢查治療應放到非侵入性檢查完成後再考慮。如果都沒有心臟的問題,這時候才可以稱做非心因性胸痛。

    非心因性胸痛也不是只有胃食道逆流病患才有的症狀,臨床病人常告訴我他胸痛,我都會請他指出到底是哪裡痛,因為很重要。如果痛的位置在肋骨之間或肋骨下的位置,讓通常是肋軟骨發炎或肋間肌發炎,有些情況則是呼吸的方式不對,導致吸氣時胸廓擴張不足也會覺得胸痛或胸悶。臨床上印象最深的是一個老奶奶來門診說他胸痛,家人說診所醫師當胃食道逆流先治療,但快一個禮拜都沒好,甚至更痛,結果我把衣服掀起來檢查赫然發現其實是泡疹病毒感染,也就是俗稱的皮蛇,治療方式就差很多了。


    當病患來門診看胃食道逆流時,如果提到上面的危險症狀時,案情就不單純了,這時醫師的腎上腺素會提高,更小心去評估病患是不是有可能是癌症或是有生命危險的疾病,例如食道癌,食道潰瘍出血甚至是食道遲緩不全症。所以我在門診一定會為這些病患安排胃鏡檢查,生化檢查以及視情形安排食道機能檢查。而胸痛也是一定要先考慮心臟疾病而不是胃食道逆流喔!

2018年8月24日 星期五

胃食道逆流進階班 第5堂 典型以及非典型症狀

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    記得有一對約四十多歲的夫妻來看診, 太太從一年多前就開始覺得吃飽飯後常常火燒心,喉嚨會突然卡住吞不下口水,要等十幾分鐘才會緩解,胃則常常覺得脹脹,在胸骨下方還會有刺痛的感覺。本身沒抽菸喝酒, 但怕是長了壞東西,所以才提起勇氣來看診。因為症狀屬於胃食道逆流典型症狀, 所以我幫他做了胃鏡檢查確認嚴重度,出乎意料僅有第一級的逆流性食道炎,算是相當輕微。

    有趣的是他先生原本陪太太來看診,所以也空腹還沒吃飯,他提到自己很偶而才有胃脹脹的感覺,其他都沒有特別的症狀, 太太則提到先生常常有口臭的問題,刷了牙也沒見改善, 請我幫他做胃鏡檢查看看有沒有胃炎或長東西。結果先生的胃鏡報告發現有嚴重逆流性食道炎第三級,而且有所謂癌前病變的巴瑞特食道病變,食道下端的賁門開口則像是甜甜圈中間的洞一樣大, 隨時可以見到胃酸在吸吐氣間逆流到食道,胃倒沒問題。先生一直問我,明明太太的症狀比我嚴重,為什麼我食道又發炎又有病變? 結果給了藥物以及相關衛教後,他們夫妻也算有了共同努力的目標,一起禁甜食禁酸的食物

    胃食道逆流所引起的症狀主要因為胃酸刺激傷害到胃以外的器官,包括食道、咽喉、鼻腔、口腔甚至耳咽管,主要可以分成食道症狀以及食道外症狀,而且食道症狀還有所謂典型以及非典型症狀。這些症狀通常會在吃飽飯或是躺下來的時候變得特別明顯嚴重,因為站立或坐著的時候,會有地心引力的幫忙讓逆流的胃酸趕快向下流到胃裡。因為胃食道逆流而有的症狀,通常可以藉由降胃酸藥物而得到改善,這也可以用來判斷究竟症狀與逆流有無關聯。

    值得注意的是,就算沒有症狀的民眾中,其實暗藏了高達四成以上的逆流性食道炎患者, 我們稱他們為「沉默的胃食道逆流」,他們大都在健康檢查中意外發現逆流性食道炎以及咽喉炎,甚至嚴重到已經有食道癌前病變而不自知,這些病患可能感受性較弱,也是有嚴重併發症的危險族群。過去研究指出年紀大於60歲、男性、有橫膈膜疝氣的人比較可能感覺不到症狀,至於肥胖的影響,目前則未有定論。

  典型食道的症狀有火燒心、酸逆流。所謂火燒心指的是在我們胸口裡面燒灼的感覺,而且常常會連帶到喉嚨疼痛。至於酸逆流指的是沒有嘔心或吐的情形下,胃裡酸酸苦苦的內容物逆流到嘴巴裡。雖然說是典型的症狀,但其實也只有七成的病患會有火燒心情形,而六成則可能會有酸逆流,而且就算你有典型症狀也不代表你就一定是胃食道逆流患者,診斷率只有近四成而已。但如果你都沒有這些典型症狀,那你九成以上根本不是胃食道逆流,要找找看有沒有其他病因。

    非典型症狀包括食道症狀以及食道外症狀,非典型食道症狀如非心因性胸痛、上腹部痛、噁心、打嗝以及上腹脹有被壓住的感覺。尤其是會有四分之一的胃食道逆流患者會有非心因性胸痛,而且看過心臟科做過許多檢查後才轉來看腸胃科。這些症狀除了要考慮是胃食道逆流外,更要思考是不是有其他病因,包括常見的消化道潰瘍、胃炎、食道以及胃蠕動遲緩症等等。

     食道外症狀包括慢性咳嗽、氣喘、喉嚨沙啞、喉嚨疼痛、喉嚨卡球感、口臭以及牙齦發炎等等。目前對於胃食道逆流引起慢性咳嗽及氣喘的說法有兩種,分別是在當胃酸在逆流時,有極少量的胃酸嗆入氣管裡,刺激氣管而引起咳嗽有痰甚至氣喘。另一種情形則是食道氣管反射,當胃酸逆流刺激到下端食道的副交感神經,而這神經被刺激時同時也會造成咳嗽的情形。
  
     如何分辨咳嗽究竟是感冒了還是胃食道逆流引起的呢? 當你開始咳嗽了,如果平常都沒有咳嗽,也沒有胃食道逆流的病史,一定要先去撿查是否病毒或細菌感染引起的呼吸道疾病。

    如果平常都沒有咳嗽,但有胃食道逆流的病史,最近沒有胃酸逆流以及火燒心等的症狀時,咳嗽持續一整天.並且有疲累甚至發燒,則還是比較像是病毒或細菌感染引起的呼吸道疾病。

    如果平常都沒有咳嗽,但有胃食道逆流的病史,最近也有胃酸逆流以及火燒心等的症狀時,咳嗽又以躺下去或晚上較嚴重時,沒有疲累甚至發燒,則可以先考慮是胃食道逆流引起的非典型症狀,可以至腸胃科醫師就診檢查。

    如果平常就有咳嗽,但不知道胃食道逆流的病史,最近也有胃酸逆流以及火燒心等的症狀時,咳嗽又以躺下去或晚上較嚴重時.沒有疲累甚至發燒,則可以先考慮是胃食道逆流引起的非典型症狀。

    如果你不知道該如何是好,先看一般內科,耳鼻喉科或胸腔科吧!請他們先排除是否為呼吸道感染症,特別是有黃痰的病患,至於白痰也可能是病毒性感染,尤其是流感病毒,如果呼吸道相關專科醫師治療維持兩週仍未改善,可以至胃腸科檢查是否有胃食道逆流相關問題。

  另外,喉嚨沙啞卡卡以及常常需要清痰等,這又被稱作是喉球症。喉球症通常是在沒有吞嚥困難的情形下,喉頭卡顆滷蛋的感覺,隨者嚴重度的不同,卡住東西的感覺可能由小至藥丸感覺,大到卡住一顆乒乓球的異物感。這是因為胃酸逆流到咽喉所導致,大約1週超過3次以上的逆流,就有可能引起聲帶以及咽喉紅腫,因為胃酸逆流到聲帶或氣管比較沒有相關肌肉讓胃酸排掉所致,臨床上稱作逆流性咽喉炎(LPR),也是臨床醫師比較頭痛的一群,因為相當難治療。

  嘴苦鹹和口臭也是特別的食道外症狀,嘴苦鹹就是嘴巴常常無來由的一陣苦鹹又酸的水跑出來,這其實就是唾液腺受到食道裡胃酸的刺激而大量分泌唾液所致,這也是跟胃食道逆流有關。口臭則是賁門鬆弛的問題造成胃裡食物混和胃酸的酸苦氣味直接衝上嘴裡所致,有些則是胃酸侵蝕造成口腔牙齦發炎和口腔乾燥, 通常病患抱怨早上口臭最嚴重, 這都可能是胃食道逆流引起的口臭。

給自己胃食道逆流算個分吧!

請根據您過去兩週胃食道逆流的情形回答

胃食道逆流症狀嚴重度評估
0 沒症狀  1 偶而有症狀但不困擾  2 偶而有症狀而且煩人3 每天都有症狀而且煩人 4 症狀已經影響日常活動 5 症狀已經嚴重影響日常活動
1
胸口灼熱感有多嚴重?

2
當躺下時胸口灼熱感有多嚴重?

3
當站立時胸口灼熱感有多嚴重?

4
吃飯後胸口灼熱感有多嚴重?

5
胸口灼熱感有影響你吃飯嗎?

6
胸口灼熱感有讓你睡著後不舒服醒來嗎?

7
你有吞嚥困難嗎?

8
你有吞嚥疼痛嗎?

9
如果你因此吃藥, 會影響你的日常生活嗎?

10
胃酸食物逆流到食道有多嚴重?

11
當躺下時胃酸食物逆流到食道有多嚴重?

12
當站立時胃酸食物逆流到食道有多嚴重?

13
吃飯後胃酸食物逆流到食道有多嚴重?

14
胃酸食物逆流到食道有影響你吃飯嗎?

15
胃酸食物逆流到食道有讓你睡著後不舒服醒來嗎




A
胸口灼熱總分 (1-6題總分) (0-30)

B
胃酸食物逆流總分 (10-15題總分) (0-30)

C
總分 (1-15題總分)

D
你對你現在的情況滿意嗎? (滿意    無感   失望)