接受免疫抑制劑或化學治療患者 的慢性B型肝炎治療

作者：吳文傑

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大約20-50%接受免疫抑制劑或化學治療的慢性B型肝炎病患及帶原者會出現復發的現象。絕大部分的狀況下是無症狀的，但膽紅素大幅上升甚至死亡的個案仍然存在。統計發現，使用含有類固醇或是莫須瘤（rituximab）治療的病患復發的機會較高。

另外，下列的疾病的患者在接受治療後都有相當復發的機會。

1.血液系統疾病如：急性及慢性白血病、多發性骨髓瘤、免疫性血小板低下紫斑症、自體免疫溶血性貧血、骨髓造血不良症候群、再生不良性貧血

2.風濕免疫疾病

3.發炎性大腸炎：特別是使用infliximab或其他抗腫瘤壞死因子藥物治療者

4.腫瘤:接受化療者

5.在接受肝動脈化學栓塞療法治療肝癌的B型肝炎患者中，也有復發的案例。

建議處置為在開始化學治療前應先檢查表面抗原（HBsAg）、表面抗體（anti-HBs）、抗核抗體（ani-HBc）。若三者皆為陰性，也就是未曾感染過之正常人且化療並不是立即需要，則依照正常第0、1、6個月接種疫苗。如表面抗原陰性且表面抗體和抗核抗體陽性代表已具有免疫力便可以直接開始化療，追蹤肝臟轉胺脢即可。若發現肝臟轉胺脢有上升的情形應立即測量病毒量。病毒量為陽性則需開始治療。如為陰性，就要考慮藥物毒性等等其他造成肝臟受損的原因。

若表面抗原為陽性，代表正處於急性或慢性肝炎。則測量病毒量且同時開始抗病毒治療。之後需密切追蹤病毒量與肝臟轉胺脢。通常抗病毒治療需持續至化療結束後6-12個月(圖2)。若表面抗原與抗體為陰性但核心抗原（HBcAg）為陽性的空窗期病人，處理方式較具爭議。一項可行的作法是先接種一劑疫苗，2-4週後再檢查表面抗體，如轉為陽性代表的是先前已感染過病毒並產生免疫，便可以停止治療。若表面抗體仍為陰性且病毒量為陽性就應開使治療。

如兩者同時為陰性，則應完成疫苗施打。但考慮到血清反轉，即表面抗原由陰轉陽的高風險，部分學者建議特別是接受生物製劑（如莫須瘤）和類固醇治療的病患直接開始抗病毒藥物。

Scottish Viral Hepatitis Group及Scottish Diagnostic virology Group已建議這類病患每日使用干安能100mg。以上作法在高盛行率的地區卻也有過度治療的問題存在。折衷作法為對於使用生物製劑與類固醇的高風險族群使用抗病毒藥物治療;其他病人若不能延後化學治療且病毒量為陰性則直接開始化療並至少每2-4週追蹤肝臟轉胺脢。如果發現肝臟轉胺脢和病毒量上升就代表疾病復發應開始接受抗病毒藥物。

目前大部分的研究都是使用干安能作為預防用藥且證實不論是復發率、嚴重度和死亡率都有下降。但在停藥後常常有再發的情形。這種現象在起始治療時病毒量大於2000 IU/mL的病患特別明顯。總結來說，以表面抗原陽性且病毒量大於 2000 IU/mL的病例而言，應視為慢性的B型肝炎患者而不是無症狀的慢性帶原者。

所以在化學治療結束之後仍須持續治療B型肝炎直到達成治療目標。其他病患如抗核抗體與病毒量陽性者在化學治療開始前2-3週應開始抗病毒藥物並持續治療至化療停止後六個月。

如果使用莫須瘤等生物製劑則療程應延長至化療結束後一年。可以考慮使用的藥物除了干安能外還包括干適能、泰諾福韋、貝樂克。如果療程預計超過半年，應使用貝樂克和泰諾福韋以減少抗藥性發生的機會。