特殊族群的慢性B型肝炎治療(肝硬化患者)

作者：吳文傑

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肝硬化的病人需要積極治療。未硬化之Ｂ型肝炎患者統計五年存活率約85%，但若已呈現肝硬化則五年存活率大幅下降至14-35%。因此即使病毒量很低，這些病患仍應接受抗病毒治療以避免復發。由於此類病患未來可能接受肝臟移植，建議於有肝病治療專家之醫學中心進行追蹤與治療。若考慮到肝臟移植，治療則著重於降低移植後肝炎復發的機率。對於等待移植的族群而言，即使以干安能(lamivudine, LAM)或干適能(adefovir, ADV)進行治療也可有效延長存活時間，甚至可能使病患不再需要肝臟移植。

需注意的是干擾素並不適用於肝臟代償失調的病患。研究證實接受干擾素或舊型核酸類似物治療的肝硬化病人產生肝癌的機會比未接受治療者顯著下降約47%。另一2010年發表之統合分析也同樣指出B型肝炎合併肝硬化者雖然仍屬於肝癌之高危險群，但接受治療後發病機率相較未治療者已顯著下降。

若治療一年後仍未達到目標，則應「加上」另一種與目前治療無交互抗藥性的核酸類似物（nucleoside analog, NUC），而不應直接轉換成另一種藥物。EASL指引定義部分病毒反應(partial viral response)為使用核酸類似物治療後病毒量下降超過1 log₁₀ IU/mL，但仍可藉由酵素連鎖反應偵測出病毒。

每種核酸類似物依其效力與產生抗藥性困難度不同，只達到部分病毒反應的機會也不相同。如使用較易產生抗藥性之干安能、喜必福（telbivudine）應在使用後24週時測量病毒量。若使用的是貝樂克、干適能或惠立妥等不易產生抗藥性的藥物，則在48週時監測。若病患目前使用干安能或喜必福且服藥情形良好但只達到部分病毒反應，則建議加上惠立妥；若使用的是干適能則建議加上貝樂克，以降低多重抗藥性。

若病人已使用惠立妥或貝樂克仍只達到部分病毒反應，部分專家建議合併惠立妥及貝樂克兩者進行治療，但長期安全性仍不清楚。若病毒已產生抗藥性，臨床表現可能是肝病突然惡化甚至導致致命肝臟衰竭。相對地，先前研究指出若病毒量於24週即快速下降則未來抗藥性較低且預後較佳。

目前已經證實干安能與干適能對於無法代償之肝臟衰竭病患是安全且有效的療法。新型的核酸類似物有機會降低病人Child-Pugh分數；但卻有造成乳酸中毒的風險故其安全性仍有待評估。由於目前所有核酸類似物可能造成粒腺體毒性、乳酸中毒、肌肉病變甚至肝功能障礙，還需要更多的大型研究才能確立新型核酸類似物的療效與安全性。

另外值得注意的是即便使用有效的抗病毒治療，這類去代償的病患的死亡率仍然很高。特別是治療前膽紅素（bilirubin）、肌酸酐（creatinine）、病毒量高者更為明顯。早期治療反應和死亡率則無顯著相關。因此對於高死亡率的病人而言，即使藥物有效降低病毒量，最好仍能進行肝臟移植。若可以透過藥物治療控制疾病進展的患者，則應該接受持續的長期治療。