作者：吳文傑
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有一位6０多歲的阿姨她知道自己有B型肝炎，公司每年有一次員工體檢都會做超音波抽血，每次做都說沒事所以他也就沒來醫院做定期半年一次的檢查。直到最近這次的健檢被發現突然有一顆快9公分的肝癌，才來門診做確認以及治療。
阿姨的肝功能還好也沒有肝硬化，是標準B肝的特色。就是不一定會照癌症三部曲( 肝炎－＞肝硬化－＞肝癌）走，她是直接由正常的肝臟直接長出癌細胞但因為腫瘤已經很大了。因此根據嚴重度已經被分到第二期的（BCLC B) 。這樣的情形原則是建議做栓塞，但是參考了多家醫院後，外科醫師建議開刀有機會治癒，但手術當然也有風險。然而阿姨也堅決拒絕開刀，因為她的朋友就是有肝癌去開刀後因為肝衰竭走的，至於另一個治療熱射頻治療(RFA) 也因為腫瘤較大且多顆所以也不建議。
肝癌不做手術無法電燒，下一步呢？
經導管動脈化學藥物栓塞治療. (T.A.C.E)
目前經導管動脈化學藥物栓塞治療是無法手術以及電燒時的首選。病人一般是肝癌大於５公分以上，以及肝硬化中期以上。病患是不能夠有所謂的主要門脈靜脈阻塞或侵犯或肝外轉移，則也不行做經導管動脈化學藥物栓塞治療。
當肝癌太大,無法開刀或是太多顆，做熱射頻治療 (RFA) 治療。
當肝癌雖然小顆但做熱射頻治療可能會造成併發症時，例如腫瘤很靠近膽囊或是橫膈膜等，可能會造成膽囊破裂或是氣胸肺炎。
在做栓塞的時候盡量選靠近腫瘤的血管越近越好，否則可能會傷害到正常的肝細胞，這一點在有肝硬化的病人更是重要。發生嚴重副作用的機會是低於5％，包括可能會肝衰竭，肝化膿，急性膽囊炎甚至胃腸出血等等。
經導管動脈化學藥物栓塞治療若搭配載藥微球，相對於傳統的方法可以有效降低化學藥物全身性的副作用，包括做完栓塞後的發燒以及腹痛。是目前健保不給付需要自費種類包括Hepa Sphere載藥微球（大小有吸藥膨脹後120至240μm以及200至400μm），另一種是DC Bead微珠藥物傳遞栓塞系統（大小有300至500μm以及500至700μm）。
所以阿姨她接受了經導管動脈化學藥物栓塞治療(T.A.C.E)。使用自費的載藥微球來減少副作用，栓塞後沒有發燒腹痛發生，醫院住了3天後就回去但一個月後做斷層掃描追蹤發現還有活的腫瘤，因此又陸陸續續在教學醫院以及醫學中心接受栓塞治療４次，發現腫瘤都還沒有乾淨。
身為醫師的我也有點無力了，因為她是對栓塞治療效果不好的病人後面能選擇的就有限了。而且越來越貴，還好她很意志力繼續努力走下去，後來呢？
TACE失敗了下一步呢？
經導管動脈化學藥物栓塞( TACE ) 也是有可能會失敗。定義上仍沒有共識。日本定義做了兩次栓塞以上，腫瘤都還是沒有完全壞死或沒有減反而增加，甚至已經侵犯到血管代表栓塞本身效果不好。目前台灣健保規範是3次以上失敗就可以定義為失敗。
栓塞失敗了目前標靶藥蕾莎瓦證明可以延長這樣病患的存活時間，健保從今年開始是可以申請蕾莎瓦治療。一旦申請通過一次可給付兩個月，之後能否接續申請？則要依據病患用藥後的病況有無得到控制而定。
蕾莎瓦健保用藥條件：
肝硬化等級：Child
A。
肝癌症狀：肝門靜脈主幹或左右第一支幹已被侵犯、淋巴結或肝外轉移。由醫院申請，14日內核准，60天用藥240顆。服藥後46天再評估，有改善或維持現狀，可以申請續服60天，以後仍須依前項規定持續申請用藥。如果病情惡化，就不給付。
經導管動脈化學治療藥物栓塞治療失敗的晚期肝癌患者，且肝硬化 Child A級，必須提供患者於6個月內，大於或等於3次局部治療的紀錄。
我給阿姨根據栓塞失敗的條件申請了健保給付雷莎瓦，吃的過程阿姨常常會手腳脫皮腳底會刺痛。每次回診來看都是麻痛，嚴重時甚至不太能走還好這樣的副作用代表著藥物抑制肝癌的效果也會比較好。
當中，我也在為她安排了一次的栓塞，後來兩個月到了再評估，結果還有活的癌細胞但沒有變多，我於是又再申請了一次，然而這次被健保委員打回說吃標靶藥物時不能同時再做其他治療。
治療的煎熬,
就像是要讀完這一篇肝癌的抗戰故事一樣長以及費神，然而故事還沒有結束。
蕾莎瓦失敗下一步呢？
肝動脈灌注治療（Hepatic Artery Infusion Chemotherapy, HAIC )
HAI 是將導管放入肝動脈，持續性把化療藥物5-fluorouracil (5-FU)和 cisplatin 注射於肝動脈內。等於是做對著肝癌細胞做化療降低全身性副作用，根據日本臨床指引若腫瘤有超過４顆或腫瘤開始侵犯血管的病患才建議這個治療，然而這個治療並非台灣每家醫院都有做，所以一般都還是先做TACE失敗後才考慮這個治療。一般會多次化療，因此病人需要在血管中裝入導管，並在下腹部皮膚下方埋下儲藥管，然後回診治療時將化療藥劑從儲藥管加入。
目前病人裝完管子了, 出院了, 腫瘤科醫師要求傷口復原一些就開始化療了
待續.................................
目前病人裝完管子了, 出院了, 腫瘤科醫師要求傷口復原一些就開始化療了
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