2019年8月4日 星期日

胃食道逆流進階班 第13堂 巴瑞特食道病變


 (嚴禁轉貼, 歡迎分享) 
案例分享: 
一位50歲男性患者,長期有食物逆流、喉頭異物感、口臭及口苦感覺,因為工作繁忙兩岸飛來飛去,都自行當作胃食道逆流跟藥局購藥服用,完全沒有看過醫師。近一個月症狀加劇,也常因半夜胸悶而失眠,服用成藥無法改善,因為擔心自己得食道癌才終於來看診。從胃鏡檢查發現醫師診斷是嚴重逆流性食道炎以及長達3公分左右的巴瑞特食道病變,他聽到這個名詞根本就不知道是啥?也沒聽過胃食道逆流會造成這個所謂食道癌前病變,我除了給予藥物治療外,也建議改變生活習慣。後來經過詳細溝通後,他接受了兩次食道熱射頻燒灼術,並在一年的藥物及飲食控制下,擺脫了胃食道逆流以及巴瑞特食道病變的困擾。

    胃食道逆流致癌四部曲,依序是胃食道逆流、食道發炎、巴瑞特食道病變以及最後發生食道癌。若長期沒有好好控制飲食以及生活習慣,也沒有遵照醫師評估而自行購藥,食道反覆被胃酸腐蝕刺激下可能發生潰瘍出血以及食道阻塞,而約4%會產生巴瑞特食道病變,進而提高食道癌的風險。


巴瑞特食道病變


    胃食道長期發炎的狀況下,會長期刺激食道黏膜,原本食道黏膜是扁平上皮細胞構成,像磚瓦一樣層層疊疊上去。但是若是長期發炎,食道會漸漸變成柱狀上皮,原本這類上皮只有胃內或腸子內才可以發現。當時道出現柱狀上皮,漸漸就會演變成腺癌。食道腺癌發現時往往都是晚期,因此預後也較差。根據食道癌的風險可以將巴瑞特食道病變分成細胞無分化不良、低度分化不良以及高度分化不良。若屬高度分化不良型的巴瑞特食道患者,每年約有7%會演變成食道癌。



哪些人容易得到巴瑞特食道病變呢?

患有胃食道逆流5年以上、年齡大於50歲、男性、吸菸、蘋果型肥胖者、直系血親有巴瑞特食道病變等,都是高危險族群,建議接受胃鏡與切片檢查;甚至不少患者早期幾乎沒有症狀,忽略追蹤治療,出現症狀時已產生癌變。


食道熱射頻燒灼術 (Esophageal RFA)



食道熱射頻燒灼術則是透過胃鏡燒灼淺層的食道病變細胞,讓食道表皮黏膜重新生長,給予食道換皮的治療. 像熨斗一樣燒灼掉已經產生癌前病變的食道黏膜. 並將病變燒灼壞死的上皮給刮除.燒灼1至2次可達效果;相較於黏膜切除上皮手術,其手術時間短,術後2至3天即可出院,2周內可完全復原,之後3至6個月回診追蹤,若無復發即痊癒。

    這裡特別強調:食道熱射頻燒灼術只能治療巴瑞特食道癌前病變,不能治療胃以及食道狹窄。但是相較於其他治療方式而言,熱射頻治療術併發症最低。因此國外已當作第一線治療巴瑞特食道嚴重病變的患者治療後,仍須使用降胃酸藥物以及胃黏膜保護劑保護傷口。

    治療方式就是做無痛胃鏡的方式.建議麻醉, 時間大約15-30分鐘. 主要術後觀察2-3天,併發症包括出血以及食道狹窄等等。但是相較於其他治療方式而言,熱射頻治療術併發症最低, 因此國外已當作第一線治療巴瑞特食道嚴重病變的患者.治療後.仍須使用降胃酸藥物以及胃黏膜保護劑保護傷口。

    治療的次數需視病兆大小而定. 大約需要2-3次的電燒療程.治療的電燒方式也有分為90度平面長方形電燒片以及360度3公分的氣球型燒灼導片. 若是巴瑞特癌前病變已經到達半圈以上以及長度較長,會優先考路360度氣球型燒灼導片. 否則一般都是使用90度平面長方形電燒片,治療導管為單次使用, 使用過後就會自動報銷。

    食道熱射頻燒灼術安全性高、相較無嚴重併發症,此療法最適合巴瑞特食道高度分化不良,或有早期癌變的患者,若較輕微的低度或無分化不良,則可考慮服藥並追蹤,或者也進行燒灼術「換皮」一勞永逸,目前只有千分之一的機會在恢復正常的表皮下還殘留病變細胞,因此術後就可降低食道癌化的風險,但此術式於今年(108年1月)正式健保給付該手術費,只要符合條件, 病患只需自費7萬至12萬元不等的器材費即可。


     我跟大家分享一個治療的案例,他是2014年由別的醫師發現巴瑞特食道後,請他吃藥追蹤,過了一年後來找我,當然病變還是一樣長,甚至更厲害,病患家人也是醫師,我說明了可能的風險以及治療選擇後,後來他家人就建議他還是處理掉,於是我幫他治療兩次食道熱射頻燒灼術 (RFA, esophageal radiofrequency ablation),最近今年結果很棒。巴瑞特食道剩不到0.3 公分,我請他再追蹤就好。

巴瑞特食道要吃藥控制,還是做燒灼術好呢?

常聽到患者問我: 我在醫學中心做胃鏡後發現有巴瑞特食道,那個邊的醫師都建議我先吃藥並每年做胃鏡追蹤就好,這樣是正確的嗎?

其實可以每1-3年追蹤胃鏡直到有低度或高度分化不良癌變再做治療。因為國內真的由巴瑞特食道轉變成食道腺癌的案例仍相當的少,若病人不想承受任何癌化的風險以及每年追蹤胃鏡的困擾,考慮到這個手術本身併發症低,所以病患也可以在沒有癌化的時候接受電燒治療。若患者屬於不希望有手術風險,若病變長度短於3公分以及沒有分化不良的癌變證據時,病患可以長期吃藥追蹤的,吃藥重點是預防惡化巴瑞特食道惡化,但已經產生的病變是不會消失的。

理工教授病患接受治療後的分享 

    這一位是教授級的病患,所以寫感想也是相當的嚴謹有條理,從文章可以看到工科背景的文筆思維,內容雖多但相當豐富,對目前有巴瑞特食道病變的病患而言,這個分享也是相當好的方式來瞭解相關治療以及預防。尤其是以一個病患角度來看,特別會有幫忙。

(以下為病友分享治療經歷)

個人患胃疾已近20年歷史,服用藥物間有間無,10多年前做了生平第一次胃鏡健檢,確定有慢性胃炎、幽門桿菌與胃食道逆流,在服用藥物治療後,再經過數次的胃鏡追蹤檢查,前兩項均得以改善,但胃食道逆流始終未能終結,當然這顯然與生活型態與飲食方式有關!


最近在年度健檢中,醫師的神來一筆,切了食道發炎處的樣本,事後我還困惑不是才第一級的輕度發炎嗎?發炎面積0.5cm的長寬還不到,幹嘛切片?醫師說,「檢查一下是否有#巴瑞特食道,不一定會有。」就這樣,不幸驗出我得到了可能是世界最小規模的巴瑞特食道症,因為發炎面積約0.5cm,小到醫師有不能不會做切片檢查。小而恐怖,當時有被驚到!乃因該症具正常人之60~2300的致癌倍數。

醫師當下說:「健保局對此症可一次給付一年份的PPI,先服用完後再追蹤。」「拜託!平均比一般人有1000倍以上的致癌率,還要等一年再追蹤?」「那就半年後再回來檢查」醫師如是回答。「難道別無它法治療了嗎?」我心想。自那以後,沒事就上網查些資訊,看看是否真是只有吃藥一途?

陸續地在網路上搜尋了一個多月吧,內外科的可能療法都看過也比較過,得知內科手術要比須用刀的外科手術的過程平和許多,因它採用了輕度意識麻醉、又不用刀,且以定位定深的燒灼方式去除巴瑞特細胞。內科手術方法又有多種選擇,最後決定採用RFA(射頻燒灼),因為分析它治療效果的報導篇數,要比其它種種的內科手術還多,故可能在施做時相對安全些些(純屬個人閱讀網資的觀點,RFA也有它自己的缺點!所以還是要與醫師討論才對!)就這樣,根據網資我找到了吳文傑醫師。

由於巴瑞特食道面積算小的,吳醫師當下也建議先服藥觀察,雖網資說:「變成食道癌之機率每年約0.4%(千分之四) 或說5%的亦有。」

在醫學統計上看似不高,但醫學檢驗上,必竟仍無法確保某些疾病會不會發生的時間?又憶及多年前的一位醫師告訴我:「追蹤檢查的意義在於查看疾病或其徵兆是否發生,以做好預防,至於疾病發生的可能時間,參考參考。」於是,乃請吳醫師再做一次切片,確認巴瑞特細胞是否存在,以做出是否手術的決定。

很不幸,已服了數月PPI,以及幾近100%遵照近10項之預防胃酸逆流規範的我,眼見巴瑞特發炎面積未更縮小,且網資亦或云:「藥物是可使巴瑞特之柱狀發炎長度縮小甚或消失,但其巴瑞特細胞仍可能存在於已恢復成正常之鱗狀食道黏膜的下方。」於是,決定請吳醫師幫我RFA了。

教授病友住院治療

當然,手術前夜忽南忽北想東想西的,為使丁點食物不在胃中,也空腹了近18小時(下午手術)。術前,吳醫師親在我面前出現,要我放心一切都會很順利。(還記得十年前也動過一次手術,連醫師人都沒見到,就先被麻醉掉了。) 約一小時左右,從睡中被叫醒,此時人已回到病房,又重見了天日。

手術完後,須禁食24小時,在此期間,倒也無啥不適感,止痛藥也未吃,咳嗽也還好,就胃食道有些揪緊怪怪的而已,心想吳醫師手術技術還真高竿。次日中午,開始吃醫院備好的魚片稀飯,兩天空腹後的第一餐,不敢也不能大口吃,每口也都咀嚼20下左右,嚥下去食道傷口處雖有異物感,但不痛不癢,感覺還不錯。飯後也下床在醫院內走走,加速排出胃氣,但此時發現咳嗽還好,打噴嚏或打喀,賁門就會抽搐5 ~ 8秒,而產生可忍耐的疼痛。請教吳醫師此乃手術剛完期間,必經的復原現象,兩三天後會消失。次日下午,抽搐現象也真的漸感消失,於是決定隔夜出院。

回想從第一次見從未謀面之吳醫師的門診開始,就感到他是一位可被信賴的醫師:患者病症的特徵、手術的方式、食道發炎照片的解說、切片的情形,全以朋友的口吻,主動與病人相互耐心討論,也一問一答,難得!記得在手術的前一夜,心中仍有些疑問,而吳醫師又剛好有夜診,於是在夜診結束時間九點的前一刻,去他的診間門外等,算算候診人數尚有八人,心想不久應即結束,沒想到這一等就到十點半。雖說吳醫師的病人新雨舊知本就多些,但最後那幾位候診病人,居然每位平均看診約15分鐘,真有他的。

教授病友分享預防之道

現將此次手術及住院的感受簡述如下,但得先聲明這份感受全屬個人經歷,並無醫學根據,一切所有還是必須遵照醫師的囑咐行之!切記。

1. RFA有可能是種相對比較安全的治療巴瑞特食道的內科手術,但醫師施作器械的技巧與經驗也十分重要,行易知難。
2. 術後每晚睡眠都不錯,也沒服用止痛藥,咳嗽也幾無感覺。
3. 胃食道傷口未完全復原前,千萬別吃酸、辣、酒精等任何具刺激性食物、水果、飲料等,別在傷口撒鹽。
4. 手術後兩、三天內,食道傷口肌肉於每次打喀或打噴嚏時,可能會有每次五秒左右之可忍受的抽搐疼痛。
5. 出院時,請手術醫師開些若偶遇不適或輕疼的藥,以備不時之需;但此情況不多,每日難有一次,夜間衹要入眠,應可一覺到天亮。
6. 可能因胃食道手術,迷走神經被胃酸刺激所造成的咳嗽時間及力道,或許會分別長些與重些?此現象也不常發生,但咳時要小心,別噎到氣。
7. 每餐最多一碗飯及其配菜,葷素不拘,每吃一口後,應即將飯碗擱下,並耐心閉目地暗數50下或更多,待食物變成了泥,才可下嚥。
8. 餐後少喝湯與水,以免可能脹胃致胃酸逆流。
9. 平時可吃些甜味水果。
10. 術後一週,若無隱約疼感或無異物感,可每日一杯咖啡或茶,不可過量,以免傷口復原緩慢。
11. 手術後約三週,可試吃一小口帶酸(水果) 或微辣(泡菜非韓式)的食物,若手術傷口無感,應表示復原狀況良好,但仍不可多吃刺激性食物。
12. 仍須依照預防胃酸逆流的各項規範,留意生活方式與飲食態度。
13. 依醫囑確實吃藥,如有不適情況,要緊回醫院校查。
14. 與醫師討論何時再做術後檢查,以確定巴瑞特柱狀細胞全被清除。
15. 若不幸仍有殘餘的壞細胞,可能要再次手術,燒灼個乾乾淨淨。

最後,個人萬分感謝吳醫師,從胃鏡檢查開始,到內視鏡RFA手術出院為止,依據過去十年的院外門診檢查及住院開刀的個人經歷,首次到台北仁愛醫院看診的我,特請吳醫師幫我胃鏡檢查兩次,他居然兩次胃檢均能讓我安心睡著(均非無痛胃鏡檢查)!個人幾無正被胃鏡侵入的感覺。吳醫師與病人「合體式」的檢查技巧,一等一。他獨特的「話語催眠」,會引導病人放心受檢,令人感受不同。

確診後,接著內視鏡手術治療,醒來後也沒啥疼痛。吳醫師每日到病房以不趕時開之方式,與病人談笑風生的交談,有問必答,不急不緩,又為讓病人安心,並將如何找到他的方式告知病人,心理與生理治療兩者並行,也算另類。四天標準住院時間三天出院。吳醫師將心比心、心同此理的醫治方法,令人願與之交談無忌,特此感謝!當然也要同時謝謝病房護理人員的術後完善照護。

音樂大師病患的手術經驗分享!

您知道嗎?尚未認識您並成為您的病人,我是多麼恐慌。

從我的第二次胃鏡病理報告得知,我的胃食道逆流已經併有短型巴瑞特食道!那一晚我輾轉難眠,在茫茫大海般的網路,無方向地搜尋我的病情,一點一滴的資訊還是無法緩解我內心因未知而不安。直到在臉書上搜尋到您的健康筆記,心中彷彿看到曙光,裡面有您所有彙整的資料,我一篇一篇的研讀,心中的疑惑得到了答案後,毫不猶豫在網路掛了您的診;等到天亮馬上申請好個人的病歷書,準備隔天赴您的診,而心中那塊石頭亦稍稍放下了。

遠赴臺北,在候診時候,巧遇您的病人英姐,平易近人的她,無私分享她的就醫經驗,每一句話都安撫我的心。到了我的就診時間,您專業並謹慎地閱讀我的病歷書,馬上當機立斷說,我是可以作熱射頻燒灼術,並積極地安排住院手術事宜。當醫師您這樣的評估,我連日來的陰霾一掃而空!吳醫師,我真真要謝謝您是那麼了解病患的心!

手術當天一大早您還細心地特別叮嚀我需保持空腹,以便下午手術的進行。順利地辦理了住院手術,也完整的完成術前的準備事項,這包括照X光、心電圖、抽血及麻醉評估等。因為麻醉的關係,手術所有的過程我是完全沒有感覺;術後醒來已經回到病房了!即使等到麻醉全退,手術的地方也僅微微鈍痛的不舒服感而已。

當天傍晚,您在巡房時,告知手術很順利,讓我放心不少。當晚,護理師細心的照顧,發現我有低溫發燒,馬上換了冰枕,雖然我完全沒有感覺發燒,沒多久燒就退了。術後24小時便可進軟質食物,一切安好。術後幾天,非常謝謝吳醫師巡房的細心照料,並安排好回診日期及之後的療程!吳醫師,真的非常謝謝您的時間及所有的一切。


吳醫師,我很榮幸能成為您的病人,同時,我很樂意將我的經驗分享給所有需要的人;希望我可以成為您的「醫病種子」,嘉惠那些跟我有同樣困擾卻不知所措的人。再次謝謝您所作的一切!誠如您在談話中講到,您總是站在病人的立場來醫病,而這樣的心,深深地感動著我;能遇到您這樣的好醫師並被您收為病人,真真是我的福氣!