／案例／
這位病人是從外地來的，過去他的胃食道逆流就反覆發作，慢性咽喉炎也時好時壞，後來做胃鏡發現有1公分的巴瑞特食道。由於病情時好時壞，過去就曾來員林找我，諮詢第二意見。
由於他的年事大了，考量到路途遙遠奔波，就採居住地、員林兩地醫院腸胃科共同照顧的模式，每半年都會照胃鏡追蹤。其實，他算是配合度很高的病人，該回診的時候很少缺席。
那一次的回診，卻聽到了不是很好的消息。他一進到診間就眉頭深鎖，告訴我「吳醫師，這次不太好了，我上周才剛出院。」我心裡一驚，心想，該不會是得癌了吧，是大腸癌，還是胃癌。他接著說「月初接受定期胃鏡時，發現食道靠近賁門的地方長了食道癌。」
我看了他帶來的報告，是食道腺癌。我調出他半年前在居住地做的胃鏡。對照癌症位置後發現，當初只有薄薄一層表皮與其他正常食道黏膜的顏色不同、也沒有發炎跡象，確實只還是巴瑞特食道，癌前病變的階段，短短不到一年，卻演變為食道腺癌...
小病拖棚變大病－巴瑞特食道的前世今生
巴瑞特食道（Barrett's esophagus）多半是食道黏膜反覆發炎或潰瘍而造成的病變，至於造成慢性食道炎的主要因素之一，是胃食道逆流所引起的逆流性食道炎。胃食道逆流可以很一般，也可以很可怕。多數人視胃食道逆流為小病小症，即使感覺火燒心、食道胸口灼熱，還以為「忍」一時就會風平浪靜，殊不知未能即使予以治療的結果，將會面臨的可能是「胃食道逆流→逆流性食道炎→巴瑞特氏食道病變→食道癌」的歷程，也就是胃食道逆流的致癌部曲。前世－什麼是『逆流性食道炎』？
臨床上，食道發炎常見的症狀有胸部中間疼痛、胸口或咽喉灼熱、反胃感（噁心感）、打嗝與腹脹。部分病人則可能會有吞嚥困難、持續性咳嗽、聲音沙啞等情形。雖然不屬於馬上致命的急性疾病，但確實是屬於胃食道逆流致癌4部曲的第2個階段，不治療而使食道黏膜組織細胞病變程度加重的話，約有4％的病人會產生巴瑞特食道病變。一旦從單純的胃食道逆流進階到反覆發作的食道炎，就沒這麼單純了，不好好處理，離胃食道逆流致癌4部曲的第3個階段－「巴瑞特食道」更近一步了。
今生－什麼是『巴瑞特食道』？
巴瑞特食道不算一個歷史悠久的疾病，它在1950年代由一位名為巴瑞特的英國外科醫師提出。巴瑞特食道是食道歷經反覆發炎或潰瘍，以致長期受刺激的食道黏膜上皮細胞，從本來的扁平狀，像磚瓦般一層一層疊上去，逐漸轉變成柱狀，原本這類型上皮只有在胃內或腸內才會有，若出現在食道裡，就很明顯是不正常的細胞了。巴瑞特食道是一種不可逆、無法自癒的癌前病變，要是沒有積極治療或控制，之後很可能會演變成食道腺癌。根據統計資料，有巴瑞特食道後續罹患食道腺癌的風險，比一般人高出40倍以上。
明明都長期逆流，為什麼我有你沒有？
臨床上，不只一個病人這樣問過我「明明那個○○○也有逆流，而且症狀比我嚴重耶，為什麼我變成巴瑞特食道，他卻沒事？」雖然胃食道逆流導致的食道發炎或潰瘍可能演變成巴瑞特食道，但就統計數據顯示只有5至10％病人會走到這一步。近年來有越來越多研究認為巴瑞特氏食道連帶受到體質或基因等先天因素影響，而且影響的程度可能不算小。
【發生率】歐美國家是亞洲國家的4倍
亞洲國家的巴瑞特食道發生率低於歐美國家。根據統計數據得知，在亞洲國家的巴瑞特食道發生率僅1.3％，歐美國家則高達5.6％，整整高出亞洲國家4倍。造成如此差距的原因不僅是各區域診斷標準的不同，可能還包括先天基因與地域性的影響。目前研究認為西方人（白人）容易有巴瑞特食道，其中又以肥胖、老年、男性機率更高。不過，由於台灣飲食日漸西化、肥胖率增加、逆流人口越來越多等，並無法完全忽視巴瑞特食道的嚴重性。
【病變率】症狀越明顯，越容易變癌症
巴瑞特食道是食道腺癌的癌前病變，有症狀表現的巴瑞特食道，癌變的機會越高。一般而言，透過胃鏡判斷有巴瑞特食道約有8％，但經病理診斷證實為巴瑞特食道的僅有1.3％，其中有8成為小於3公分的短段巴瑞特（SSBE），有一半以上的病人沒有症狀，所以除了內視鏡目測外，病理診斷是非常重要的。雖然台灣食道腺癌比例不高，仍是以菸酒檳榔造成的鱗狀上皮癌為大宗，但不代表可以輕忽巴瑞特病變的殺傷力，因為有50％食道腺癌是從巴瑞特食道演變而成的。畢竟整體「看起來」機率再低，一旦罹癌就是100％罹癌。
我有被盯上了嗎？－巴瑞特食道的診斷
巴瑞特食道的症狀有時候跟胃食道逆流很類似，只是感受程度相對嚴重，但也有完全無感的人，所以需要仰賴內視鏡（胃鏡）觀察，並透過內視鏡切片來做病理診斷。目的不只是確診，還能同步評估病變的程度，這與後續的治療或追蹤都有相當大的關係。
誰需要檢查？－巴瑞特的高危險族群
一般而言，長期胃食道逆流5年以上、年齡大於50歲、蘋果型肥胖或身高體重指數（BMI值）大於27、男性（罹病率為女性的2倍）、有吸菸或喝酒習慣、直系血親中有巴瑞特食道等，都是食道線癌的高危險族群。建議即使沒相關症狀，也要接受胃鏡與切片檢查。臨床上，就遇過不少病人早期因為沒有感覺特別不舒服，即使確診卻忽略追蹤與治療，等症狀有感時已經發生癌變。
【舉例說明】正常人罹患巴瑞特氏食道症的風險為1
一個超過50歲（倍數2）、腹圍超過90公分（倍數2）的男性（倍數2），有胃食道逆流病史7年（倍數3），平常有抽菸習慣（倍數1.44），其罹患巴瑞特食道的風險就高出一般人將近35倍。
如何檢查與確診？－巴瑞特食道的診斷3階段
巴瑞特食道確診有3個步驟，包括以內視鏡觀察來評估病變的範圍與長度，接著會以內視鏡在病變周圍進行切片（biopsy），目標在於取下可能病變的檢體，最後再將切片檢體送交病理診斷（Histologic），此階段將能大致判斷巴瑞特食道的癌化風險。
【內視鏡觀察：尋找可疑的不正常細胞！】
內視鏡是可以透過螢幕做觀察或醫療處置（如切片採取檢體）的醫療儀器。在進行巴瑞特食道的診斷時，內視鏡觀察是首要階段，專業醫師經觀察評估為巴瑞特食道後，才會在進行後續的切片與病理診斷。除此之外，內視鏡的主要任務在於判斷巴瑞特食道的長度。
內視鏡診斷巴瑞特的依據
透過解剖學分界（GEJ）與組織學交界（SCJ）之間的距離，來判斷巴瑞特食道的長度。解剖學分界是指胃皺摺處與食道的交接處，也就是胃與食道的分界。組織學交界則是指扁平鱗狀細胞（正常食道黏膜）與柱狀細胞（胃或巴瑞特食道細胞）的交接處
內視鏡報告標準化
目前台灣是以布拉格分類為內視鏡報告標準，以C（圓周病變）、M（長度病變）來描述巴瑞特食道的長度與範圍，分為1公分以下的超短巴瑞特、3公分以下的短段巴瑞特、3公分以上的長段巴瑞特。由於1公分以下的超短巴瑞特的癌化風險接近零，通常會被排除在巴瑞特食道的診斷之外，僅被認定為不規則的胃食道黏膜交界線，不是原本食道黏膜病變成柱狀上皮的地方稱為「Irregular z line」。
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| 圖片來源：跨科會診終結胃食道逆流（原水文化出版） |
【切片檢查：抓出隱藏在黏膜下的病變！】
切片檢查（biopsy）是指在做內視鏡檢查時，在發現如潰瘍、瘜肉或其他病兆時，取下部分組織進行後續化驗，其結果通常會決定治療的大方向。巴瑞特食道光靠目測只能看到黏膜上皮的異樣，透過內視鏡取得切片檢體，才能進一步判斷病變的程度，抓出隱藏在上皮之下的壞東西。
巴瑞特食道切片檢查的原則
包含台灣在內，多數學會都建議採用「西雅圖共識指引（The Seattle Protocol）」中提及的，針對巴瑞特食道病變處，每2公分的深度四個象限來切片。尤其在黏膜已經產生變化、不平整的區域，不論是凸起或凹陷的情形，都要針對這些變化處加強切片。
什麼時候不建議做切片？
若透過內視鏡檢查，診斷有糜爛性食道炎（erosive esophagitis）時，建議暫時不要做切片檢查，以免發炎過於嚴重造成後續病理科判讀困擾或誤診。通常會以藥物治療2至4個月後，等發炎症狀減緩再來切片。另外，亞太學會提出的準則建議長度小於1公分可以不用切片。
【病理確診：攸關癌化風險高低的關鍵！】
在巴瑞特食道的診斷上，最後一個步驟為組織學確診（Histologic），也是常聽到的病理診斷。主要目的在於判斷是不是有「分化不良（dysplasia）」及有無「食道黏膜腸上皮化生（intestinal
metaplasia）」，藉此能大致知道巴瑞特食道「未來如何發展」，攸關治療的方向與手段。
關鍵一：有沒有「分化不良」的情況？
這個問題關係到病變癌化的可能性。根據演變成食道癌的風險高低，會將巴瑞特食道分成「無分化不良」「低度分化不良」與「高度分化不良」等3種，其中「低度分化不良」與「高度分化不良」都算是癌前病變，若為「細胞高度分化不良」的話，每年約有7％機率會演變成食道腺癌。不過，臨床上僅少數個案是一發現就屬於高度分化不良的癌前病變，大部分仍是分化不良或低度分化不良的情形。
關鍵二：有沒有「食道黏膜腸上皮化生」？
在評估巴瑞特食道癌化風險是否要以「食道黏膜腸上皮化生」為依據，持正反意見都有。贊成方認為就過去統計數據，有食道黏膜腸上皮化生罹患食道腺癌的風險（0.38％）明顯高過沒有食道黏膜腸上皮化生的風險（0.07％）。反對方則認為其他可以佐證的數據，二者差別並不大。有些研究顯示有無「杯狀細胞（goblet cell）」在基因變異（DNA content abnormalities）上並無太大的差別，不論在變異的位置或程度。
關鍵三：切片有沒有切到位很重要！
巴瑞特食道的黏膜可能出現胃黏膜上皮（僅有柱狀細胞）或腸化生（柱狀細胞內含杯狀細胞），目前認為有腸化生的巴瑞特食道才有癌化機會。不過，有超過9成的巴瑞特食道病人在一開始內視鏡切片沒有食道黏膜腸上皮化生，但最後還是會出現食道黏膜腸上皮化生，最主要因素可能在於切片誤差（sampling bias），簡單來說，就是本來其實就有，但沒有切到組織。根據英國的相關研究，切8個切片會有68％發現有杯狀細胞，但若只切到4個切片則只會有35％發現有杯狀細胞。
